«Говоря что-либо людям, приходится повторять свои слова по несколько раз и с разных сторон: первый звук заставит навострить уши, второй — привлечет их внимание, и лишь третий достигнет сознания».
Rene Theophile Hyacinthe Laennec

«Уши следует держать в абсолютной чистоте, но нельзя это делать публично. Для ухода за ушами никогда не пользуйтесь булавками и, тем более, пальцами. Для этого нужно иметь ушные палочки».
St. John Baptiste de la Salle (1651-1719).

Обследование ушей — важный компонент общего осмотра, позволяющий выявить как местные, так и системные заболевания. Кроме того, ухо — это важный орган чувств, функцию которого (хоть и приблизительно) можно оценить уже у постели больного.

1. Перечислите части уха.

• Наружное ухо (состоящее из ушной раковины и наружного слухового прохода.
• Среднее ухо.
• Внутреннее ухо.
• Иннервирующие структуры.

2. Что такое наружный слуховой проход?

Это канал длиной 1 см, открывающийся снаружи отверстием в ушной раковине и ограниченный изнутри барабанной перепонкой. Внутренние две трети его стенок образованы костью, наружная треть — хрящом. Хрящевая ткань богата сальными железами, серными железами (отвечающими за выработку восковидного вещества -ушной серы) и волосяными фолликулами.

3. Из чего состоит ушная сера?

Из смеси отшелушенного рогового покрова кожи, грязи и секрета серных желез, который и придает смеси цвет воска. Ушная сера, как правило, мягкая и коричневатая, может иногда выделяться в избытке и уплотняться.

4. Как лучше удалять ушную серу?

Существуют различные способы удаления ушной серы. В одном случае используют различные вещества, способные ее размягчить. Их вводят в наружный слуховой проход в растворенном виде. Для механического удаления серы применяют металлическую петлю. Эффективность этих способов во многом зависит от квалификации врача.

Мы предпочитаем промывать наружный слуховой проход теплой водой, используя шприц с пластиковым внутривенным катетером № 14-16 на конце. Помните, что удалять ушную серу не так просто, и эта процедура при недостаточном опыте введения различных приспособлений для удаления серы (особенно печально известны в этом отношении ушные ватные палочки) самим пациентом или его близкими может привести к серьезным осложнениям (даже гематомам).

5. Как иинервируется наружный слуховой проход?

Наружный слуховой проход получает иннервацию преимущественно от тройничного (чувствительного) нерва. Однако внутреннюю его часть иннервирует блуждающий нерв, и ее стимуляция может вызвать вагусныи рефлекс (чаще всего только сухой кашель).

6. Что представляет собой ушная раковина?

Это часть наружного уха, расположенная вне слухового прохода. Образована хрящом и кожей, очень подвижная.

7. Что представляют собой объемные образования (шишечки) на ушной раковине? Из-за чего они образуются?

Папулы и узелки на поверхности ушной раковины встречаются часто. Большинство из них доброкачественные, но некоторые из них могут рано озлокачествляться или оказываться проявлением системных заболеваний. Специфическую этиологию имеют следующие образования:

• Бугорок Дарвина: доброкачественное врожденное узелковое образование, расположенное около верхушки ушной раковины (между средней и верхней третью завитка). Безболезненные, редко двусторонние, узелки были впервые описаны английским скульптором Томасом Вулнером (Thomas Woolner), одним из основателей Братства прерафаэлитов и анатомом в свободное от творчества время.

Вулнер изобразил бугорок в своей статуе «Пак», а Чарльз Дарвин был настолько потрясен этим поражением, что назвал его в честь автора «бугорком Вулнера». Это атавизм, т.е. черта, присущая нашим предкам млекопитающим, особенно обезьянам. • Келоиды: гладкие, телесного цвета папулы на одной или обеих сторонах мочки уха. Образуются вследствие избыточного образования соединительной ткани при повреждении.

• Подагрические узелки (тофусы): один или несколько безболезненных узелков, локализующихся по краям ушной раковины. Название происходит от лат. tufa — туф (известковые и вулканические отложения). Тофусы, действительно, могут быть твердыми, и появляются как на завитке, так и на противозавитке ушной раковины. Обычно служат симптомом гиперурикемии и подагры.

• Узловой хондродерматит завитка ушной раковины. Это распространенное заболевание, сопровождающееся образованием доброкачественных болезненных узелков на наиболее выступающих частях ушной раковины, обычно на верхушке завитка, а также на противозавитке. Чаще всего встречается на правом ухе у мужчин среднего возраста и старше, отличающихся бледной коже, подвергающейся солнечным ожогам. В 10-35% случаев развивается у женщин.

Это заболевание весьма распространенное (в ряде оториноларингологических клиник — наиболее частое из заболеваний наружного уха). Развивается, вероятно, в результате длительного и избыточного давления, ведущего к воспалению, отеку и ишемическому некрозу.

Особенности кровоснабжения уха обусловливают прогрессирование заболевания во вторичный перихондрит. Провоцирующими факторами служат давление, травма и холод. Кроме того, обычно бывает поражено ухо на той стороне, на которой пациент чаще спит. Узелки возникают внезапно, вызывая боль и быстро увеличиваясь в размерах до максимального (4-8 мм), после чего останавливаются в росте.

Узелки твердые, болезненные, телесного цвета, с четкими границами, круглой или овальной формы. Края обычно приподняты, в центре расположена язва или корка. Не относятся к симптомам системных заболеваний.

8. Можно ли диагностировать подагру, взглянув на ухо?

Да. Наличие тофусов должно побудить врача расспросить больного об эпизодах моноартикулярного артрита большого пальца стопы, кисти или колена. В Средние века их называли подагрой, хирагрой и гонагрой соответственно; они нередко поражали обильно питавшихся (и выпивавших) аристократов того времени. При подагре узелки также встречаются на разгибательных поверхностях локтей, кистей или стоп. Солевые кристаллы чаще откладываются в холодных участках кожи, поэтому первыми местами образования подагрических узелков часто оказываются ушная раковина и хрящи носа.

9. Что может вызывать зуд в ухе?

Обычно зуд в ухе вызывают местные патологические процессы, чаще инфекционные (поэтому проводите отоскопию). Однако подобный симптом характерен и для системных заболеваний, например сахарного диабета, гепатита, лимфомы.

10. Что такое оторея?

Это истечение жидкости из уха (от греч. rheo — течь). При наличии выделений из уха всегда следует подозревать инфекцию среднего или наружного уха (см. далее). Инфекционный процесс часто сопровождается зудом и болью (оталгией).

11. Как по цвету выделений из уха можно судить об их происхождении?

• Кровянистые выделения характерны для травмы или рака.
• Светлые серозные выделения возникают при подтекании спинномозговой жидкости (чаще всего — посттравматическом).
• Гноевидное отделяемое характерно для инфекции среднего уха с перфорацией барабанной перепонки (внутренний отит) или наружного уха (наружный отит).

12. Что «злокачественного» в злокачественном наружном отите?

Злокачественный наружный отит развивается только на фоне нейтропении или тяжелого нарушения функции нейтрофилов (например, при лейкозе, плохо контролируемом сахарном диабете, на фоне химиотерапии или приема кортикостероидов). Это приводит к развитию инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, распространяющейся на близлежащие структуры (вызывая распространенный отек и выраженную болезненность ушной раковины) и в конечном итоге попадающей в кровоток.

Без лечения может осложниться грамотрицательным сепсисом, шоком и даже привести к смерти. Поэтому прогноз серьезный, а диагностика/лечение этого состояния крайне важны.

13. А что же подразумевают под разнообразными «наружными отитами»?

Сам по себе наружный отит — это относительно часто встречающееся воспаление наружного слухового прохода, развивающееся как на фоне экземы, псориаза или дерматита, так и просто при узком слуховом проходе. Отек кожи может быть столь выраженным, что приводит к закрытию просвета слухового прохода и временной глухоте. Также отит может вызывать боль, мешающую уснуть. Выделения из уха обычно скудные. Повторим, что основной симптом — это оталгия, как правило, усиливающаяся при смещении козелка.

14. Что такое «ухо пловца»?

Это наружный отит, возникающий у пловцов в результате обычного (незначительного) раздражения наружного слухового прохода при вымывании ушной серы и мацерации тканей от воды.

15. Как различить боль при среднем и наружном отитах?

Оттягивайте вниз и вверх ушную раковину или козелок. При среднем отите это не вызывает боли, тогда как при наружном отите эти движения очень болезненны.

16. Объясните смысл надавливания на сосцевидный отросток.

При возникновении болезненности следует заподозрить гнойный мастоидит — грозное осложнение инфекционных процессов в ухе.

17. Всегда ли при заболеваниях уха возникает оталгия?

Нет. Боль в ухе может быть отражением боли из других областей тела: зубов, глотки, позвоночника. В действительности любой патологический процесс, затрагивающий области иннервации тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего черепных нервов, а также С2 и С3 спинномозговых нервов, может вызвать боль в ухе на стороне поражения.

18. Как различить везикулы, буллы и пустулы?

Везикулы — это волдыри, содержащие прозрачную жидкость. Буллы — это волдыри диаметром более 0,5 см, а пустулы — волдыри с жидким гнойным содержимым.

19. Чем может быть вызвано появление на ушной раковине везикул?

Причин не так много: (1) острый контактный дерматит (например, при соприкосновении с ядовитым плющом); (2) ветряная оспа/опоясывающий лишай; (3) синдром Рамзая Ханта (болезненная везикулярная сыпь на нижней части ушной раковины, обусловленная герпетической инфекцией коленчатого ганглия. Лечат ацикловиром.).

20. Перечислите причины появления на ушной раковине красных точек.

• Травма: также может приводить к появлению экхимозов и даже гематом ушной раковины.

• Капиллярная гемангиома: обычно это заболевание врожденное, в клиническом отношении его значение исключительно косметическое. Одна из самых известных в истории капиллярных гемангиом — на лбу у экс-президента СССР Михаила Горбачева.

• Болезнь Стерджа-Вебера: капиллярная гемангиома волосистой части головы, сочетающаяся с внутричерепными аномалиями кровеносных сосудов, приводящими к появлению в мозжечке отложений кальция и к эпилептическим припадкам.

21. Кто такие Стердж и Вебер?

Вильям А. Стердж (1850-1919) родился в Англии, в Бристоле. Добропорядочный квакер, страстный либерал и борец за права женщин (включая право на медицинское образование), он женился на враче Эмилии Бовелл. Вместе с женой вел практику в Лондоне. Прекрасный оратор, педагог и сострадательный врач, Стердж в возрасте 44 лет заболел ревматизмом, в связи с чем в конечном итоге переехал на Французскую Ривьеру, значительно сократив свою медицинскую практику.

Однако он находил силы наблюдать королеву Викторию во время ее визитов во Францию. Женившись вторично на молодой женщине-археологе, Стердж изучил раннее греческое искусство и стал основателем и первым президентом Общества доисторической археологии восточной Англии. Он собрал более 100 000 археологических экспонатов, которые после его смерти были переданы различным музеям. За всю жизнь он написал только 4 медицинские статьи.

Фредерик Парке Вебер (1863-1962) — английский врач, имя которого ассоциируется с болезнью Рэндю-Вебера-Ослера. Он также описал болезнь Вебера-Крисчена и синдром Вебера-Клиппеля. Как и его отец, был страстным альпинистом и энтузиастом подвижного образа жизни, прожил более 90 лет. В последние годы жизни Вебер коллекционировал старинные монеты и вазы, которые завещал Британскому Музею.

22. Когда наблюдаются болезненность и отечность ушной раковины?

Это редкая, но ярко выраженная патология. Диффузный отек ушной раковины обычно вызывают:

• Травмы. Эту причину легко установить, собрав анамнез (особенно при наличии других признаков травмы, например сломанного носа или периорбитальной гематомы). Отек ушной раковины в виде «цветной капусты» многие века был профессиональным заболеванием боксеров. Впервые увековечен в прекрасной статуе эллинского периода, изображающей отдыхающего боксера.

Если травматическую гематому не удалить, она подвергается фиброзному перерождению и деформации, которая может привести к потере слуха. Например, предполагают, что тугоухость Томаса Альва Эдисона обусловлена тем, что в детстве его много таскали за уши. Однако данных, что ухо у него было похоже на цветную капусту, не существует.

С другой стороны, президент Джонсон внес вклад в развитие ветеринарии, показав, что у собак (особенно у гончих) деформации ушей по типу «цветной капусты» не происходит. Для этого он таскал свою гончую за уши прямо на пресс-конференции. У самого Л. Джонсона, насколько нам известно, проблем со слухом не было, за исключением отдельных эпизодов глухоты, настигавших его во время антивоенных выступлений вблизи Парка Лафайет.

• Рецидивирующий полихондрит. Может поражать все хрящи лица, в том числе крылья носа и ушные раковины (одну или обе).

• Злокачественный наружный отит.

23. 3ачем пальпировать пульс впереди козелка ушной раковины?

Часто оценку этого пульса пропускают. Здесь проходит височная артерия — ветвь наружной сонной артерии. Височная артерия кровоснабжает боковую поверхность волосистой части головы и может быть поражена при ревматической полимиалгии или височном артериите (васкулите всех ветвей наружной сонной артерии). Следовательно, пульсацию височной артерии важно проверять у всех пациентов с парезом проксимальных мышц и преходящими нарушениями подвижности нижней челюсти. Болезненность и/или узловатость височной артерии могут дать важный ключ к разгадке диагноза.

24. Почему необходимо осматривать (и пальпировать) пространство позади ушной раковины?

Чтобы исключить мастоидит у пациентов, жалующихся на боль в ухе. При мастоидите появляется выраженная болезненность в 1-сантиметровом полулунном углублении непосредственно позади отверстия наружного слухового прохода (а также на верхушке сосцевидного отростка).

Кроме того, при мастоидите: (1) возможно пропальпировать постаурикулярный лимфатический узел (узел в проекции сосцевидного отростка); (2) положителен симптом Бэттла (экхимоз над сосцевидным отростком, чаще всего связанный с травмой и характерный для перелома основания черепа).

25. Когда появляется симптом Бэттла?

Он появляется приблизительно через 48 часов после травмы.

26. Где расположены пре- и постаурикулярные лимфатические узлы? Какие процессы приводят к их увеличению?

Преаурикулярный узел расположен непосредственно перед козелком ушной раковины. Его болезненность и увеличение чаще всего наблюдают при конъюнктивите или периорбитальном воспалении. Постаурикулярный узел находится над сосцевидным отростком. Его болезненность и увеличение наиболее часто встречаются при наружном отите или мастоидите.

27. Можно ли диагностировать ишемическую болезнь сердца по виду ушной раковины?

Вероятно, можно. Складки на мочке уха появляются во взрослом возрасте и отличаются от складок, иногда встречающихся у здоровых детей, или врожденных складок у младенцев с синдромом Беквиса (гигантизм, макроглоссия и аномалии пупочного канатика в сочетании с гепатоспленомегалией, гиперплазией почек и микроцефалией). Возможное сочетание диагональных складок на мочке уха и ишемической болезни сердца было описано американским врачом Сандерсом Т. Франком (Sanders Т. Frank) и затем изучено Вильямом Дж. Эллиоттом (William J. Elliott) в 1990-е годы.

В восьмилетнем исследовании, выполненном на 108 пациентах, доктор Эллиотт выявил повышение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при наличии складки на мочке хотя бы одного из ушей. Он предположил, что образование складок и развитие атеросклероза объясняются потерей тканями эластина. При дальнейшем обследовании 1 000 госпитализированных пациентов Эллиотт установил, что ишемической болезнью сердца страдали 74% пациентов, имевших складки, и только 16% пациентов без складок на мочках ушей. Впоследствии сходные данные были получены в более чем 30 исследованиях (за некоторым исключением).

У всех пациентов, кроме уроженцев азиатских стран и коренных американцев, складки на мочке уха служат важным независимым признаком, сопутствующим ишемической болезни сердца. Их наличие ассоциировано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений при госпитализации по подозрению на ишемию миокарда. Кроме того, складки на мочке уха чаще встречаются у мужчин, курящих людей, лиц с отягощенным семейным кардиологическим анамнезом, на фоне артериальной гипертонии, в пожилом возрасте.

Однако некоторые ученые предположили, что у пожилых людей кожные складки и заболевания сердца встречаются одинаково часто, и патогенетической связи между ними нет. Таким образом, единого ответа на данный вопрос так и не найдено.

Похожим, но даже более интересным признаком служит рост волос в наружном слуховом проходе. Согласно ретроспективным исследованиям, он часто сочетается с ишемической болезнью сердца, но не имеет отношения к патогенезу данного заболевания.

28. Почему необходимо проводить аускультацию ушной раковины?

При помощи аускультации можно выявить шум, обусловленный наличием артериовенозной мальформации сонной артерии. У пациентов, жалующихся на односторонний шум в ушах (чаще приступообразный, без сопутствующего головокружения, тошноты, нистагма, нарушений показателей аудиограммы или данных магнитно-резонансной томографии задней черепной ямки), при аускультации ушной раковины во время приступа можно выявить шум. При исчезновении симптомов исчезает и шум. В дальнейшем может потребоваться проведение магнитно-резонансной артерио- или ангиографии.

29. Как проводят аускультацию ушной раковины?

Мембрану фонендоскопа располагают над ушной раковиной. При этом можно услышать шум (при наличии артериовенозной фистулы) или крепитацию (при поражении височно-нижнечелюстного сустава).

- Читать далее "Советы по оценке среднего уха (барабанной полости)"

1. Советы по оценке диабетической ретинопатии
2. Советы по оценке отслойки сетчатки
3. Советы по оценке желтого пятна - макулы
4. Советы по оценке покраснений глаз
5. Советы по осмотру наружного уха
6. Советы по оценке среднего уха (барабанной полости)
7. Советы по осмотру барабанной перепонки - отоскопии
8. Советы по методике пневматической отоскопии
9. Советы по оценке слуха у постели больного
10. Советы по осмотру наружного носа