Советы по осмотру барабанной перепонки

Советы по осмотру барабанной перепонки - отоскопии

1. Каким способом лучше осматривать барабанную перепонку?

Попросите пациента повернуть голову немного в сторону. Затем, взявшись за верхний край ушной раковины (завиток), осторожно оттяните его назад и вверх. Этот прием позволяет выпрямить наружный слуховой проход и облегчает введение зеркала. При осмотре ребенка для выпрямления наружного слухового прохода следует оттягивать ушную раковину вниз и кзади.

Боль, которая может при этом возникнуть, указывает на возможность в слуховом проходе воспалительного процесса. Оттянув ушную раковину, аккуратно введите зеркало. При осмотре правого уха держите отоскоп в правой руке, левого уха — в левой. Удалите серную пробку, если она закрывает обзор (как сделать это, описано выше).
Чтобы уменьшить у пациента неприятные ощущения, всегда выбирайте зеркало соответствующего размера.

2. Что еще, помимо серных пробок, может препятствовать осмотру барабанной перепонки?

• Наружный отит, также называемый «ухом пловца»: проявляется отеком и эритемой слухового прохода.
• Экзостоз: один или несколько костных выступов, покрытых нормальной кожей и выступающих в просвет слухового прохода, затрудняя осмотр. Часто бывает двусторонним.
• Фурункул(ы). Резко болезненный, эритематозный, воспаленный узел, возвышающийся на стенке слухового прохода.

3. Как выглядит наружный слуховой проход при отоскопии?

Не должно быть ни покраснения, ни припухлости, ни болезненности. И, конечно, в слуховом проходе не должно находиться инородных тел, что особенно актуально у детей.

4. Как выглядит нормальная барабанная перепонка?

В норме барабанная перепонка бледная, серого цвета, полупрозрачная и окружена кольцом (anulus). Всегда следует тщательно осматривать кольцо, поскольку в нем могут иметься небольшие перфорации.

На поверхности нормальной барабанной перепонки также видна проекция молоточка (malleus) — самой крупной из трех слуховых косточек, в действительности больше похожей не на молоточек, а на дубинку. Различают головку молоточка (caput), шейку (collum) и рукоятку (manubrium).

Над основанием рукоятки возвышается короткий боковой отросток. Рукоятка и боковой отросток плотно прикреплены к барабанной перепонке. При этом боковой отросток выступает вперед и вверх, а головка молоточка соединена суставом с седлообразной поверхностью тела наковальни.

При отоскопии видны:
(1) короткий боковой отросток и рукоятка молоточка;
(2) пупок молоточка (от лат. umbo — выпуклость). Пупок совпадает с головкой молоточка и образует задний нижний выступ барабанной перепонки;
(3) отраженный конус света, расположенный ниже и впереди пупка;
(4) провисающая часть барабанной перепонки (ненатянутая часть — pars flaccida) — выше и впереди рукоятки молоточка;
(5) натянутая часть барабанной перепонки (pars tensa) — сразу за рукояткой молоточка.

Термины «flaccida» и «tensa» отражают степень подвижности соответствующих зон барабанной перепонки.

5. Как выглядит при отоскопии барабанная перепонка при гнойном среднем отите?

Гнойный средний отит (обычно бактериальный) чаще встречается у детей. При отоскопии барабанная перепонка выпячена кнаружи и окружена красным ободком выступающих расширенных сосудов (инъецирована). Исчезают очертания пупка, пропадает отраженный конус света и уменьшается подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии.

Иногда барабанная перепонка спонтанно перфорируется, и в слуховой проход попадает гной. Больных беспокоят боль в ухе, повышение температуры тела (часто довольно высокое) и снижение слуха (по кондуктивному типу).

6. Как выглядит при отоскопии барабанная перепонка при серозном среднем отите?

Для серозного среднего отита (как правило, вирусной природы) характерно наличие уровня воздух/жидкость (обычно янтарного цвета) и иногда даже пузырьков в полости среднего уха. Выбухание барабанной перепонки под давлением жидкости приводит к исчезновению конуса отраженного света и к сокращению самой перепонки.

В результате молоточек выдвигается вперед и выглядит белым, тогда как барабанная перепонка приобретает желтоватый оттенок. Больные жалуются на боль в ухе, небольшое повышение температуры тела и снижение слуха (по кондуктивному типу).

7. О чем свидетельствует выбухание барабанной перепонки?

Выбухание барабанной перепонки происходит за счет скопления за мембраной жидкости, выталкивающей барабанную перепонку кнаружи. При этом теряются опознавательные знаки пупка молоточка и исчезает конус отраженного света. Этот признак скопления жидкости неспецифический, не отражающий ее характера (гнойная или серозная).

8. О чем свидетельствует «сокращение» барабанной перепонки?

О снижении давления в барабанной полости (т.е. в среднем ухе). Обычно происходит при обструкции евстахиевой трубы.

9. Что такое гемотимпанум? Назовите другие признаки перелома основания черепа.

Гемотимпанум — это наличие крови позади барабанной перепонки. Обычно возникает при переломе основания черепа. Впервые описан английским хирургом Вильямом X. Бэттлом (William Н. Battle; 1855-1936). Наряду с этим он описал ряд других признаков перелома основания черепа:
(1) симптом Бэттла (гематома над сосцевидным отростком),
(2) периорбитальный экхимоз;
(3) ринорею и оторею, обусловленные истечением ликвора через сломанные кости черепа.

Барабанная перепонка - отоскопия

10. Как выглядит перфорированная барабанная перепонка?

Как отверстие в центре барабанной перепонки (в ее натянутой части) с отсутствием эритемы и равномерным сглаживанием всех проекционных меток молоточка. Если перфорация связана с травмой, края отверстия гладкие, на них могут появиться следы крови. Если перфорация вызвана воспалительным процессом, края отверстия будут неровными и может присутствовать гной.

Травматические или инфекционные повреждения барабанной перепонки легко отличить от ятрогенной перфорации (например, трубками для тимпанопластики). В последнем случае внизу барабанной перепонки имеется пластиковое или металлическое устье. Обычно оно находится чуть ниже верхушки пупка молоточка.

11. Что такое симптом Анджела?

Симптом описан Риком Анджелом (Rick Angel) в 1994 г. Для его выявления во время отоскопии пациента просят попытаться выдувать воздух через зажатый нос. При наличии перфорации в барабанной перепонке этот прием усиливает выделение жидкости или гноя в наружный слуховой проход, что повышает информативность исследования.

12. Опишите отоскопическую картину хронического среднего отита.

Хронический средний отит проявляется перфорацией барабанной перепонки с хроническим безболезненным выделением зловонного содержимого. Сопутствующая эрозия кости часто приводит к снижению слуха по кондуктивному типу.

13. Что такое буллезный мирингит?

Это воспаление барабанной перепонки (от греч. myrinx — барабанная полость). Характеризуется появлением на мембране одного или нескольких пузырьков, наполненных прозрачной, кровянистой или гнойной жидкостью. Обычно у основания каждого пузырька видны петехии, иногда достаточно крупные, чтобы образовалась булла.

Нередко оказывается одним из проявлений наружного отита и сопровождается сильной болью в ухе, потерей слуха и выделением крови. Развитие буллезного мирингита принято связывать с инфицированием Mycoplasma pneumoniae. В действительности он может быть обусловлен и другими возбудителями (как вирусными, так и бактериальными), а также встречаться при синдроме Рамзая Ханта. Как правило, проходит самостоятельно.

14. Что такое синдром Рамзая Ханта?

Синдром Рамзая Ханта — это поражение коленчатого ганглия вирусом герпеса, сопровождающееся парезом лицевого нерва, гиперакузией и потерей вкусовых ощущений с одной стороны языка. Кроме того, снижаются слюно- и слезоотделение. Характерны боль в ухе и образование пузырьков в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке.

15. Кто такой Рамзай Хант?

Рамзай Хант (Ramsay Hunt; 1874-1937) — невропатолог из Филадельфии. Выпускник Пенсильванского университета, обучавшийся также в Париже, Вене, Берлине.

В итоге обосновался в Корнельском университете в Нью-Йорке, где в 1907 г. описал синдром, носящий его имя.

16. Что такое холестеатома? Как она выглядит?

Это доброкачественное объемное образование жемчужного цвета в среднем ухе, состоящее из клеток ороговевающего эпителия и холестерина (от греч. chole — похожая на желчь масса, steat — жир и ота — опухоль). Обычно осложняет хронический средний отит. При отоскопии имеет вид желтовато-белой папулы с экзофитным ростом и кератиноподобным составом.

Гистологически представлена метаплазией или разрастанием ороговевающего эпителия, выстилающего полость увеличивающейся кисты. Холестеатомы обычно располагаются рядом с задневерхним перфоративным отверстием барабанной перепонки и могут врастать в наружный слуховой проход или в сосцевидный отросток.

17. Что представляют собой плотные белые подковообразные бляшки на барабанной перепонке?

Это патогномоничный симптом склерозирования барабанной перепонки, характеризующийся ее гиалинизацией и кальцификацией (часто в результате предшествующего многократного применения вентиляционных трубок). Несмотря на впечатляющий вид, эти кальцификаты обычно не приводят к снижению слуха, если только не прорастают в полость среднего уха.

- Читать далее "Советы по методике пневматической отоскопии"

Оглавление темы "Офтальмоскопия":