Советы по оценке слуха у постели больного

Советы по оценке слуха у постели больного

1. Опишите функцию внутреннего уха.

Во внутреннем ухе расположены слуховые рецепторы (улитка) и рецепторы равновесия (полукружные канальцы и перепончатый мешочек лабиринта). Повреждение этих структур приводит не только к потере слуха, но и к возникновению головокружения, неустойчивости походки, шума (гудения и звона) в ушах.

2. Как проверить слух у постели больного?

Проверку слуха у постели больного начинают со скринингового метода (например, проверки слуха шепотной речью). При нарушении слуха переходят к исследованию при помощи камертона.

3. Что такое проверка слуха шепотной речью?

Это утвержденный и стандартизованный скрининговый метод. Чтобы его провести:

1. Встаньте за спиной пациента на расстоянии около 60 см (т.е. на расстоянии вытянутой руки). Это предотвратит возможность чтения по губам.

2. Закройте одно ухо пациента, плотно прикрыв пальцем вход в наружный слуховой проход. Затем прошепчите три буквы и/или цифры и попросите пациента повторить всю последовательность.
• Если у пациента получилось ее повторить, его слух нормальный.
• Если пациент ошибся в одной из букв/цифр, прошепчите еще несколько таким же образом. Если пациент сделал две и более ошибки, результат исследования считают патологическим и переходят к обследованию при помощи камертона.

3. Повторите исследование для второго уха.

4. Насколько точна проверка слуха шепотной речью?

Достаточно точна, чувствительна, специфична, с высоким отношением правдоподобия. Поэтому положительный результат исследования свидетельствует о существенной потере слуха, а отрицательный — в значительной степени исключает ее.

5. Как проводят исследование при помощи камертона?

Существуют простые способы различить кондуктивную и сенсорную тугоухость у постели больного при помощи камертона:

• Кондуктивная тугоухость предполагает нарушение проведения звука. Обычно возникает при поражении наружного или среднего уха (в том числе барабанной перепонки, часто при ее перфорации). Проявляется также приглушенной речью.

• Сенсорная тугоухость предполагает нарушение восприятия звука. Обычно возникает при поражении внутреннего уха (улитки) или нервных волокон/центров.

Речь у подобных пациентов громче обычной. На практике нейросенсорная тугоухость в основном возникает при пресбиакузисе (возрастной дегенерации рецепторов внутреннего уха или слухового нерва).

6. На чем основан принцип данного исследования?

При потере слуха звук проводится преимущественно по костям. Сочетая наиболее распространенные пробы Вебера и Ринне, кондуктивную тугоухость можно отличить от нейросенсорной.

Пробы на восприятие и проведение звука: пробы Вебера и Ринне

7. Как проводят пробу Вебера?

Вибрирующий камертон располагают основанием по средней линии черепа на равном расстоянии от обоих ушей (также его можно разместить на лбу или переносице). Обследуемого просят сказать, где звук камертона ощущается лучше всего. В норме звук лучше воспринимается, когда камертон находится по средней линии. Пациенты с односторонним поражением органа слуха лучше воспринимают звук только одним ухом (симптом латерализации звука по Веберу).

При кондуктивной тугоухости (например, при закупорке уха серной пробкой) наблюдают латерализацию звука по Веберу в пораженное ухо (которое не воспринимает посторонний шум). При нейросенсорной тугоухости отмечают латерализацию звука по Веберу в здоровое ухо. Однако «латерализация» звука возможна и у 40% здоровых людей.

Поэтому, чтобы избежать ложноположительных результатов, проводите пробу Вебера только при снижении слуха, выявленном при скрининговом обследовании (например, при проверке слуха шепотной речью).

8. Как проводят пробу Ринне?

Вибрирующий камертон устанавливают основанием на сосцевидный отросток и удерживают в таком положении до тех пор, пока пациент не перестает слышать звук. Затем камертон подносят как можно ближе к уху. Таким образом проверяют костную (звуко) проводимость (КП) и воздушную проводимость (ВП).

Здоровый человек продолжает слышать звук камертона, так как ВП сохраняется дольше, чем КП, благодаря усиливающему действию барабанной перепонки и среднего уха.

При кондуктивной тугоухости (например, при наличии серной пробки или заболевания среднего уха) КП сохраняется, а ВП ухудшается. Поэтому больной не слышит звука, когда камертон находится близко от уха (т.е. КП выше ВП; отрицательная проба Ринне).

Наоборот, при нейросенсорной тугоухости (при поражении рецепторов внутреннего уха) в равной степени нарушены как воздушная, так и костная проводимость. Поэтому, как и у здоровых людей, воздушная проводимость сохраняется дольше, чем костная (положительная проба Ринне).
Затем пробу повторяют для второго уха.

На заметку: При кондуктивной тугоухости проба Ринне отрицательная, при пробе Вебера наблюдают латерализацию звука в пораженную сторону. При нейросенсорной тугоухости, напротив, проба Ринне положительная, звук латерализован в «здоровую» сторону (но только при тяжелом одностороннем поражении).

9. Насколько точны эти пробы?

Проба Ринне позволяет выявить кондуктивную тугоухость достаточно точно. Проба Вебера значительно менее точна (обладает хорошей специфичностью, но низкой чувствительностью), так как у многих пациентов с односторонним снижением слуха (любого типа) латерализации звука не происходит. Конечно, для проб с камертоном есть и другие ограничения. Например, они не позволяют выявить двусторонние и симметричные поражения или отличить чистую кондуктивную тугоухость от смешанной кондуктивной/нейросенсорной.

10. Можно ли использовать для проведения этих проб камертоны с различной частотой?

Вероятно, нет. Сравнительные исследования показали, что камертоны с частотой 512 Гц обладают большей чувствительностью при выявлении кондуктивной тугоухости, чем камертоны с частотой 1024 Гц, и большей специфичностью, чем камертоны с частотой 256 Гц. Инструменты с еще более низкой частотой (например, 128 Гц) вызывают такую вибрацию, что ее ощущают даже пациенты с нарушением слуха.

Обратите внимание, что вызывать вибрацию камертона следует путем его удара о мягкую поверхность. Твердая поверхность может вызывать появление множества обертонов. Чтобы избежать этого, можно было бы использовать камертон с увеличенной массой ветвей. Это устраняет обертоны, но и укорачивает время вибрации, поэтому использовать их не рекомендуют.

11. Кто такие Вебер и Ринне?

И.Ф.В. Вебер (E.F.W. Weber, 1806-1871) разработал физиологические основы пробы, хотя обычно ее авторство приписывают жившему позже немецкому отиатру Ф.Е. Веберу-Лиелу (F.E. Weber-Liel; 1832-1891). Генрих А. Ринне (HeinrichA. Rinne; 1819-1868) — немецкий хирург-оториноларинголог.

- Читать далее "Советы по осмотру наружного носа"

Оглавление темы "Осмотр пациента":