Советы по аускультации при митральной регургитации (МР)

Советы по аускультации при митральной регургитации (МР)

1. Насколько часто встречается митральная регургитация (MP)?

Весьма часто: в США за год диагностируют до 500 000 новых случаев MP, что обеспечивает этой патологии первое место среди причин нефункциональных шумов сердца. При эхокардиографии MP выявляют у 80% взрослых пациентов, но лишь единицам из них требуется хирургическая коррекция (всего 18 000 случаев в год), что позволяет расценивать оставшиеся случаи как диагностические находки. Поэтому следует выявлять и направлять на лечение и реабилитацию пациентов с клиническими проявлениями MP.

2. Объясните патофизиологию митральной регургитации (MP).

MP — это обратный ток крови в предсердие, приводящий к увеличению левого предсердия; это увеличение оказывается более выраженным, чем при других патологиях клапана. Чаще всего MP возникает при мерцательной аритмии и повышении давления в легочной артерии. MP также приводит к хроническому увеличению нагрузки давлением на левый желудочек и к его компенсаторной дилатации.

На ранних стадиях это позволяет поддерживать необходимый уровень сердечного выброса, но в итоге приводит к электрической нестабильности миокарда (внезапной сердечной смерти) и декомпенсации функции миокарда.

3. Назовите причины митральной регургитации (MP).

Причины разнообразные, в зависимости от возраста больного и тяжести его состояния. В целом MP может быть обусловлена патологией самих клапанов (сухожильного кольца, створок, хорд или сосочковых мышц) или нарушением функции/структуры левого желудочка (в результате ИБС или ДКМП). Выявление причины крайне важно, поскольку в сочетании с тяжестью состояния позволяет судить о прогнозе, подбирать лекарственную терапию и оценивать необходимость хирургической коррекции.

4. Назовите наиболее распространенные «клапанные» причины митральной регургитации (MP) у взрослых.

Их четыре:
• Миксоматозная дегенерация клапана (пролапс митрального клапана).
• Дисфункция сосочковых мышц(ы), обычно обусловленная ишемией. Это состояние встречается в 10-20% случаев острого инфаркта миокарда, является преходящим, но свидетельствует о менее благоприятном прогнозе.
• Ревматическое поражение клапанов (в США встречается редко и, как правило, сочетается с той или иной степенью митрального стеноза).
• Отрыв сухожильной хорды, обычно при инфекциях.

Хирургическое лечение в большинстве случаев требуется при тяжелой MP, обусловленной (в порядке возрастания частоты встречаемости): эндокардитом (10-12%), ревматическим поражением сердца (3-40%), ишемией (13-30%) и пролапсом митрального клапана (20-70%). Хотя последняя причина нередко служит показанием к операции, в большинстве случаев проявления ПМК выражены незначительно и, следовательно, не требуют хирургического вмешательства.

5. Назовите наиболее распространенные причины «клапанной» митральной регургитации (MP) у детей.

У детей митральная регургитация наиболее часто обусловлена дисфункцией сосоч-ковых мышц, связанной либо с наличием аномальной левой коронарной артерии, берущей начало из легочной артерии, либо с эндокардиальным фиброэластозом. К другим врожденным аномалиям, вызывающим MP, относят дефекты закладки эн-докардиальных валиков с расщеплением митрального клапана и его миксоматозное перерождение (часто сочетающееся с синдромом Марфана). Приблизительно в 50% случаев синдром Марфана сопровождается MP. К появлению регургитации у детей может также привести миокардит.

6. Могут ли дилатация левого желудочка и его систолическая дисфункция приводить к развитию митральной регургитации (MP)?

Да. В действительности эта причина MP — наиболее частая у взрослых. Дилатация левого желудочка может развиться вследствие кардиомиопатии или самой MP, поскольку растяжение сухожильного кольца АВ-клапана при MP еще сильнее нарушает работу клапана (отсюда вывод: митральная регургитация порождает регургитацию). Но в этом случае регургитация, как правило, умеренная, поскольку выходной тракт левого желудочка остается неизменным.

Более того, мышечные волокна в структуре кольца митрального клапана играют роль сфинктера, уменьшающего регургитацию. Вот почему кальцификация кольца митрального клапана у взрослых пациентов прогностически неблагоприятна: она нарушает работу сфинктера и вызывает истинную «недостаточность» функции клапана. Но и этот вариант сопровождается MP преимущественно умеренной или средней степени, поскольку ослабление функции левого желудочка не позволяет ему обеспечивать значительный поток регургитирующей крови. Поэтому и шум в этом случае тихий.

Более того, при MP, обусловленной кардиомиопатией, фракция выброса нередко настолько низкая, что хирургическое лечение противопоказано. При этом недостаточность клапана позволяет ослабленному желудочку изгонять кровь с минимальным сопротивлением.

7. Каков прогноз при выявлении характерного шума митральной регургитации (MP)?

Это зависит от этиологии и тяжести состояния больного. MP может длительно протекать бессимптомно. В среднем между появлением симптомов и диагностикой заболевания проходит около 16 лет. Этот период может быть еще больше при умеренной MP, поскольку в большинство научных исследований были включены тяжелые наблюдения. При тяжелой MP с клиническими проявлениями прогноз в отсутствие оперативного лечения неутешителен: 8-летняя выживаемость составляет 33%, а смертность — в среднем около 5% в год.

Большинство случаев смерти связаны с сердечной недостаточностью, но определенную роль играет и синдром внезапной смерти. Ухудшает прогноз наличие сопутствующей патологии: мерцательной аритмии, инсультов, эндокардита.

8. Как диагностируют митральную регургитацию (MP) у взрослых?

Это зависит от клинической ситуации:
• При бессимптомном течении с первичным поражением клапана (например, пролапсе митрального клапана или последствиях ревматизма) заболевание диагностируют на основании выявления характерного систолического шума или при проведении Эхо-КГ по тем или иным показаниям.
• При наличии симптомов и первичного заболевания MP чаще всего выявляют на фоне мерцательной аритмии или эндокардита, нередко провоцируемых гемодинамической нагрузкой (беременностью, анемией, инфекцией).
• Наконец, при вторичной патологии (например, вследствие ишемии или эндокардита) MP выявляют в ходе обследования по поводу основного заболевания.

9. О чем свидетельствует выявление характерного шума митральной регургитации (MP)?

Типичный шум с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии MP (чувствительность и специфичность составляют около 80%). И наоборот: отсутствие шума позволяет исключить умеренную и тяжелую регургитацию.

10. Перечислите характеристики шума митральной регургитации (MP).

Этот шум громче на верхушке, иррадиирует в левую подмышечную или межлопаточную область, высокочастотный, его интенсивность постоянная, он длится до II тона (пансистолический). Звучность II тона при этом нормальная, но тон часто выраженно расщеплен.

11. Можно ли по частоте шума оценивать градиент давления крови?

Да. Частотные характеристики шума зависят от градиента давления и от потока крови. При высоком градиенте (и небольшом потоке) шум MP высокочастотный, и наоборот. В промежуточных случаях частотные характеристики MP смешанные.

12. Может ли шум митральной регургитации (MP) иррадиировать медиально?

Да. Отрыв задних хорд может привести к перенаправлению регургитирующего потока крови к межпредсердной перегородке и аорте, приводя к появлению шума, который не только иррадиирует по сонным артериям, как при АС, но также имеет нарастающий компонент. Напротив, разрыв передних хорд может привести к появлению потока крови в сторону средней части грудного отдела позвоночника или даже к темени. В некоторых случаях шум может даже распространяться по грудной клетке, напоминая шум при ДМЖП; у пациентов после инфаркта миокарда требуется дифференциальная диагностика.

13. Все ли шумы митральной регургитации (MP) имеют форму плато?

Нет. Форма зависит от того, в какую фазу систолы возникает шум. Шум, начинающийся в позднюю фазу, обычно перекрывает II тон, а ранний шум следует непосредственно за I тоном. Следовательно, шум может иметь форму плато, нарастающе-убывающую, только нарастающую (начиная с середины систолы) или только убывающую форму (начиная после I тона и до середины систолы). Обычно наиболее громкие шумы MP продолжаются в течение всей систолы и имеют нарастающе-убывающую форму (хотя эта форма выражена не столь отчетливо, как при АС).

14. Может ли шум митральной регургитации (MP) длиться после II тона?

Да. Это происходит, когда давление в левом желудочке остается выше, чем в левом предсердии, даже после закрытия аортального клапана, что приводит к продолжению регургитации после окончания II тона.

15. Какие симптомы, которые можно выявить у постели больного, с наибольшей точностью отражают тяжесть митральной регургитации (MP)?

Те же, что и для остальных шумов: интенсивность и продолжительность. То есть чем громче (и длительнее) шум, тем сильнее недостаточность. Особенно точно о тяжести MP при ишемии или дилатационной кардиомиопатии свидетельствует интенсивность шума. При обследовании 170 пациентов, у которых шум не выслушивался, недостаточность ни в одном из случаев не превышала 50 мл, и только в одном случае оказалась более 40% (аналогичные данные были получены при АР). Все же, учитывая субъективность оценки шума, особенно на фоне ожирения или эмфиземы, мнения разных врачей могут не совпасть.

16. На что следует обратить внимание практикующим врачам?

Пристальное внимание следует уделять интенсивности шума: шум интенсивностью более 4 баллов позволяет с 91% прогностической значимостью предсказать тяжелую MP. И наоборот, интенсивность шума менее 2 баллов в 97% случаев исключает выраженную недостаточность и необходимость повторных диагностических исследований. Наконец, шум интенсивностью 3 балла (встречается у трети пациентов с MP) может сочетаться с любой степенью недостаточности; для оценки тяжести MP следует проанализировать также другие симптомы.

17. Назовите другие симптомы тяжелой митральной недостаточности.

• Увеличение левого желудочка сердца. При пальпации в этом случае отмечается смещение верхушечного толчка вниз и латерально (и увеличение его площади). Наличие пульсации в области нижней половины левой парастернальной линии также свидетельствует о тяжести состояния, обусловленной дилатацией левого предсердия.
• Раздвоение II тона при тяжелой митральной недостаточности из-за раннего появления аортального компонента. Со временем этот симптом может сглаживаться — что свидетельствует о развитии легочной гипертензии, которая уменьшает расщепление II тона.
• Сопутствующий III тон встречается в 90% случаев MP и отражает тяжесть недостаточности клапана. Наличие третьего тона свидетельствует о наличии MP со специфичностью 77%, но при чувствительности лишь 41%. Наличие IV тона для MP не характерно, за исключением остро развившейся недостаточности.
• Диастолический шум. MP часто сопровождается не только III тоном, но и следующим за ним ранним диастолическим шумом. Чем продолжительнее и громче шум, тем тяжелее MP.

На заметку: Наличие MP диагностируют в систолу, но ее тяжесть оценивают в диастолу по наличию III тона и/или раннего диастолического шума.

18. Зачем при митральной регургитации (MP) проводить эхокардиографию?

Эхокардиография позволяет точно оценить наличие, тяжесть и причину MP. Поэтому ее следует проводить во всех случаях MP с шумом средней и высокой интенсивности (т.е. более 3/6) и при наличии сопутствующих симптомов.

19. Как различить MP и АР, притом что их «периферические» симптомы сходные?

И MP, и АР увеличивают нагрузку объемом крови на левый желудочек и вызывают сходные «периферические» симптомы. Все же при MP артериальный пульс живой и не расщепленный, тогда как при АР он расщепляется. При обеих патологиях верхушечный толчок может быть разлитым, усиленным и смещенным вниз и латерально, но только при MP он нередко сочетается с дополнительным ранним диастолическим тоном (напоминающим III тон). Вены шеи при обеих патологиях обычно не набухают.

20. Может ли шум при митральной недостаточности быть тихим или даже отсутствовать, несмотря на тяжелую регургитацию крови?

Да. Причиной этого, помимо ожирения и эмфиземы легких, часто служит острая MP при кратковременной ишемии сосочковой мышцы. В большинстве таких случаев развивается бесшумная, но тяжелая недостаточность, проявляющаяся пароксизмальной ночной одышкой или молниеносным отеком легких (и наоборот: при хронической MP кратковременная ишемия проявляется появлением нового громкого шума). Помимо бурно нарастающей симптоматики, ключом к диагнозу могут послужить увеличение левого желудочка и расщепление II тона.

21. Может ли форма шума помочь различить причины регургитации крови?

Да. Шум, в течение всей систолы имеющий постоянную форму (плато), более характерен для ревматической MP. Напротив, шумы, начинающиеся в середине систолы и нарастающие ко II тону, более характерны для пролапса митрального клапана либо для дисфункции сосочковых мышц. Поскольку сосочковая мышца не сокращается должным образом, ее сухожильные хорды по мере уменьшения размеров полости желудочка удлиняются. Это приводит к появлению нарастающего шума, интенсивность которого в течение всей систолы усиливается. Очень часто этот шум напоминает воркование голубя или крик чайки.

23. Какие клинические приемы позволяют выявить дисфункцию сосочковых мышц?

Пассивное поднятие ног на 20 с. Оно приводит к увеличению объема левого желудочка и при дисфункции сосочковых мышц усиливает шум. Этот прием очень полезен при стенокардии с левожелудочковой недостаточностью, сопровождающейся преходящей и незначительной MP.

24. Можно ли различить MP при отрыве сухожильной хорды и при дисфункции сосочковых мышц?

Да. Дисфункция сосочковой мышцы (мышц) протекает бессимптомно либо сопровождается незначительной степенью застойной сердечной недостаточности. Отрыв сухожильной хорды (или сосочковой мышцы), напротив, сопровождается выраженными симптомами: громким шумом MP (3/6 и более), отчетливым III тоном и острым отеком легких. Более того, большое количество ретроградно забрасываемой крови повышает давление в предсердии до уровня, предотвращающего дальнейшую регургитацию крови в раннюю систолу. Поэтому шум MP начинается сразу после I тона и уменьшается (или исчезает) к середине систолы.

Обратная картина наблюдается при дисфункции сосочковых мышц, когда шум начинается в середине систолы, нарастает и заканчивается на II тоне (хотя он может быть даже пансистолическим). Направление иррадиации шума при разрыве сухожильных хорд также может быть весьма необычным. Наконец, при разрыве сухожильных хорд шум MP часто сочетается с IV тоном, возникающим из-за действия закона Старлинга, согласно которому расширение левого предсердия приводит к более мощному и, соответственно, громкому его сокращению. Однако IV тон практически никогда не появляется при MP, вызванной дисфункцией сосочковых мышц и ревматическим поражением клапанов.

25. Назовите причины разрыва сухожильных хорд.

Обычно это инфекционный эндокардит. Однако часто встречается и идиопатический разрыв хорд. В этом случае клапан или хорды изменены вследствие миксоматозного перерождения, что повышает их предрасположенность к спонтанному разрыву, особенно при чрезмерном напряжении. Такое перерождение нередко встречается при пролапсе митрального клапана.

26. Охарактеризуйте шум острой митральной регургитации (MP).

Прежде всего следует отметить нестабильность состояния пациента, поскольку левое предсердие нормального размера не сможет компенсировать нарушенную обратным потоком крови гемодинамику. В результате при острой MP часто развивается массивный отек легких, сопровождающийся легочной гипертензией и набуханием шейных вен. Кроме того, шум острой MP часто очень короткий или даже отсутствует, так как градиента давления между левыми предсердием и желудочком нет.

Таким образом, в отличие от шума при хронической MP (пансистолического или позднего систолического), при острой MP шум часто оказывается раннесистолическим (исключительно таким — в 40% случаев) и в 80% случаев связан с появлением четвертого сердечного тона.

27. Изменяется ли громкость шума митральной регургитации (MP) во время дыхания?

Это зависит от фазы дыхательного цикла и ее воздействия на возврат венозной крови к правым и левым отделам сердца. Обычно на вдохе шум MP становится тише, а при ТР — громче. При выдохе все происходит наоборот.

28. Как на интенсивность митральной регургитации (MP) влияют другие приемы/вазоактивные препараты?

Чтобы понять, каким образом различные приемы (или лекарства) влияют на интенсивность шумов при MP, надо вспомнить, что при MP левый желудочек выбрасывает кровь в два сосудистых ложа: одно с высоким давлением (аорта), а второе — с низким (левое предсердие). Увеличивающие периферическое сопротивление препараты-вазопрессоры и такие приемы, как сжатие кисти в кулак или приседание на корточки, приводят к усилению регургитации крови и более громкому шуму. Наоборот, при аортальном стенозе они смягчают шум.

29. Как воздействует на шум митральной регургитации (MP) вертикальное положение тела?

Переход в вертикальное положение увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, но воздействие такого перехода на выраженность шума MP зависит от этиологии последней. Если митральная недостаточность обусловлена в первую очередь расширением левого желудочка, то при вставании уменьшающийся венозный возврат приводит к уменьшению размеров желудочка, и шум становится слабее.

Если же, напротив, в основе митральной регургитации (MP) лежат другие причины, не связанные с расширением полости левого желудочка, то при переходе в вертикальное положение шум становится громче, потому что увеличение периферического сопротивления увеличивает ретроградный поток крови в левое предсердие. Однако этот эффект может быть нивелирован уменьшением венозного возврата, вызванным переходом в вертикальное положение; следовательно, интенсивность шума может также остаться неизменной. Если MP возникает вследствие пролапса митрального клапана, то чем меньше левый желудочек (а при переходе в вертикальное положение его размер уменьшается), тем больше выражен пролапс. Таким образом, при пролапсе митрального клапана при вставании интенсивность и длительность шума могут увеличиться.

30. В целом насколько точно можно диагностировать MP при непосредственном обследовании?

Это зависит от многих факторов. Кардиологи могут с уверенностью исключить MP, если в конце систолы на верхушке не выслушают систолический/пансистолический шум (за исключением острого инфаркта миокарда). Кардиологи также могут точно различить левосторонний шум регургитации крови (например, при MP и ДМЖП), ненадолго пережав артерию. Некардиологи (особенно семейные врачи) эти пробы проводят значительно менее точно.

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по аускультации при пролапсе митрального клапана (ПМК)"

Оглавление темы "Систолические шумы сердца":