1. Назовите клинически значимые симптомы тяжелого аортального стеноза (АС).

Конечно же, это признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и кальцификации клапанов при рентгенографии. Из клинических признаков Otto с соавт. выделили три основных прогностических фактора:
• Звучность и время появления шума (чем громче звучит и позже появляется шум, тем тяжелее стеноз).
• Отсутствие расщепления II тона.
• Отсроченное нарастание/уменьшение амплитуды пульса на сонных артериях (pulsus parvus et tardus).

Однако ни один из признаков не обладает при выявлении тяжелой обструкции одновременно высокими чувствительностью и специфичностью.

Шум 3-й степени или уменьшение амплитуды пульса на сонных артериях — высокоспецифичные, но не чувствительные признаки.

Шум 2-й степени или достижение максимума шума в середине или конце систолы — высокочувствительные, но не специфичные.

Hoagland с соавт. установили прогностическую значимость оценки шума по пяти признакам:
(1) уменьшение и
(2) задержка нарастания пульса на сонных артериях (по 2 и 3 балла соответственно);
(3) максимум шума в области аорты (2 балла);
(4) ослабление А2 (3 балла);
(5) кальцификация клапанов на рентгенограмме (4 балла).

Итоговая оценка > 10 баллов свидетельствует о тяжелой обструкции, а < 6 баллов — о небольшой. Промежуточные значения неинформативны.

2. Какие симптомы позволяют прогнозировать течение заболевания?

В вышеупомянутом исследовании Otto с соавт. при однофакторном анализе важными прогностически значимыми симптомами оказались громкость систолического шума, время достижения шумом максимума, отсутствие расщепления II тона и задержка нарастания/уменьшение амплитуды пульсовой волны на сонных артериях. Однако при проведении многофакторного анализа прогностическая значимость была подтверждена только для амплитуды пульсовой волны.

Следовательно, данные клинического осмотра могут коррелировать с тяжестью заболевания, но эта корреляция не абсолютна. Поэтому надежно исключить тяжелую обструкцию и прогнозировать клинический исход по-прежнему можно только по данным эхокардиографии.

3. Почему клинический осмотр не позволяет с достаточной надежностью оценить тяжесть заболевания?

Не из-за различий в мнениях врачей, проводящих осмотр, а из-за особенностей патогенеза АС и влияния сопутствующих факторов: пожилого возраста, наличия эмфиземы, атеросклеротических изменений стенок артерий, аортальной недостаточности. Поэтому оценка тяжести заболевания в ходе клинического осмотра оказывается неспецифичной (вследствие наличия множества ложноположительных признаков умеренной патологии), а иногда и нечувствительной. Все же она позволяет дифференцировать незначительные проявления АС от умеренных и выраженных.

4. Подведите итог, какова же роль клинического осмотра при диагностике клапанного АС?

Все зависит от клинических особенностей. При наличии кардиологических симптомов громкий (3-й или 4-й степени) систолический шум с поздним нарастанием и значительно ослабленным (и запаздывающим) нарастанием пульсовой волны на сонных артериях свидетельствует в пользу тяжелого АС и требует немедленного лечения.

В этом случае симптомы обладают высокой специфичностью. В других случаях (например, при осмотре перед некардиологической операцией) целью является просто исключить тяжелую патологию. В этом случае быстро нарастающий тихий шум (2-й или меньшей степени громкости) с нормальной пульсовой волной на сонных артериях и физиологическим расщеплением II тона позволяют с высокой (но не 100%) степенью чувствительности исключить серьезную патологию. Поэтому для полного исключения АС по-прежнему требуется проведение эхокардиографии.

5. Что Вы порекомендуете врачу общей практики?

В первую очередь важно не пропустить АС у взрослых пациентов с систолическим шумом и симптомами обструкции выносящего тракта левого желудочка (оценивайте шумы, как людей: по компании; т.е. по сопутствующим симптомам). Поэтому выслушайте не только сердце, но и самого пациента. Помните, что первые симптомы могут быть весьма незначительными (например, небольшое снижение физической выносливости, которое сами пациенты часто расценивают как проявление «старения»).

Классическая триада — стенокардия, одышка, обмороки — обычно встречается только на поздних стадиях.

Во-вторых, не забывайте, что исключить АС только на основании аускультации практически невозможно; исключение составляют очень тихие систолические шумы (1-й степени) или сохранение нормального расщепления II тона. Поэтому при обследовании взрослых пациентов при наличии симптомов и систолического шума обязательно проведите эхокардиографию. Это исследование позволит оценить анатомическую структуру сердца и тяжесть обструкции, а также обеспечит возможность наблюдения за прогрессированием болезни.

- Читать далее "Советы по оценке подклапанного гипертрофического аортального стеноза"

1. Советы по оценке тяжести аортального стеноза
2. Советы по оценке подклапанного гипертрофического аортального стеноза
3. Советы по диагностике надклапанного аортального стеноза
4. Советы по оценке шума при стенозе легочной артерии
5. Советы по аускультации при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
6. Советы по оценке систолических шумов регургитации
7. Советы по аускультации при митральной регургитации (МР)
8. Советы по аускультации при пролапсе митрального клапана (ПМК)
9. Советы по аускультации при трикуспидальной регургитации (ТР)
10. Советы по оценке диастолических шумов сердца