1. Назовите наиболее частые причины трикуспидальной регургитации (ТР).

• Первичная трикуспидальная регургитация (ТР) обычно развивается вследствие первичной патологии клапана, исходно не сопровождающейся легочной гипертензией. Это поражение чаще всего развивается остро, и может быть результатом травмы, эндокардита (почти всегда — у наркоманов) или врожденной аномалии, такой как болезнь Эпштейна.

• Вторичная трикуспидальная регургитация (ТР) обычно развивается при перегрузке давлением (вследствие легочной гипертензии) или увеличении объема (при дефекте межпредсердной перегородки) правого желудочка. Это состояние нередко становится хроническим и постепенно приводит к дилатации правого желудочка, расхождению створок клапана и развитию клапанной недостаточности.

2. Назовите наиболее частую причину легочной гипертензии в Соединенных Штатах.

Левожелудочковая недостаточность. Этиологию легочной гипертензии нужно искать на следующих уровнях поражения:
(1) посткапиллярном (левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, трехпредсердное сердце — cor triatriatum, веноокклюзионная болезнь легких),
(2) капиллярном (обструктивная болезнь легких, рестриктивные поражения легких, сосудистые заболевания),
(3) прекапиллярном (тромбоэмболия легочной артерии и первичная легочная гипертензия).

3. Где при трикуспидальной регургитации (ТР) лучше всего выслушиваются шумы?

Внизу у левого края грудины или в эпигастральной области. Если правый желудочек достаточно велик и смещает левый желудочек латерально и кзади, то шум при недостаточности трехстворчатого клапана лучше всего выслушивается у правого края грудины или на верхушке. При тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и повышении функциональной остаточной емкости легких шум ТР обычно можно выслушать только над свободным краем печени.

4. Назовите диагностические признаки шума трикуспидальной регургитации (ТР).

Они разнообразны. Если шум вызван легочной гипертензией, он обычно продолжается всю систолу, усиливаясь на вдохе (симптом Риверо-Карвалло, положительный у 2/3 пациентов). Нередко он достаточно громкий или напоминает крик дикого гуся. Шум ТР остается громким на протяжении всего периода задержки вдоха (инспираторного апноэ), потому что все это время сохраняется повышение венозного возврата к правому сердцу.

Шум может становиться громче при других воздействиях, увеличивающих венозный возврат к правому желудочку, например при небольшой физической нагрузке, пассивном поднимании ног, приведении колен к груди. Наконец, наличие типичного шума подтверждает диагноз ТР, но его отсутствие не позволяет отвергнуть этот диагноз.

5. Как отличить трикуспидальную от митральной регургитации?

По области максимальной выраженности шума. Например, расширенный правый желудочек может сместить максимум шума от правого края грудины к верхушке. Наоборот, значительно увеличенный левый желудочек (что нередко наблюдается при MP) может смещаться вправо, затрудняя оценку шума в типичных точках аускультации. Самый простой способ различить эти два шума состоит в том, чтобы использовать инспираторный прием Риверо-Карвалло (усиливающий только ТР).

Также полезно оценить пульсацию края печени (при ТР ее выявляют в 30-91% случаев; обычно она со специфичностью > 90% свидетельствует о среднетяжелом или тяжелом поражении) и набухание шейных вен при надавливании на край печени (при MP эта проба отрицательна, а при ТР положительна, причем набухание вен сочетается с увеличением интенсивности шума — симптом Витума, имеющий чувствительность 60% и специфичность 100%).

При обследовании шейных вен в 70-85% случаев ТР можно выявить типичные гигантские V-образные волны с глубоким Y-образным снижением (так называемый симптом Ланцизи (Lancisi), названный по имени врача Джованни Ланцизи, лечившего трех римских пап). При этом часто выявляют трепетание мочек ушей, в сосуды которых кровь поступает при регургитации через клапан (чувствительность симптома 80%). При MP ни один из этих симптомов не развивается. Наконец, в фазе расслабления при пробе Вальсальвы шум ТР становится громче в течение 1 с, в то время как при MP этот процесс требует больше времени (3 с).

6. Можно ли по симптому Ланцизи предсказать тяжесть трикуспидальной регургитации (ТР)?

Нет. Если регургитации крови настолько выраженная, что диастолическое спадение вен не происходит (т.е. при устойчиво высоком центральном венозном давлении [ЦВД]), гигантские систолические V-образные волны могут отсутствовать. Наоборот, при очень небольшой регургитации, не вызывающей высокого ЦВД, эти волны могут становиться очень выраженными.

7. Как при трикуспидальной регургитации (ТР) измеряют центральное венозное давление (ЦВД)?

С большим трудом. Значения ЦВД при ТР могут оказаться неинформативными, поскольку их сильно изменяет крупная волна систолической регургитации, усложняя определение венозного диастолического давления. Чтобы преодолеть это затруднение, нужно оценивать среднее венозное давление. Его определяют, выявляя положение пациента, при котором волна систолической регургитации становится видимой: чем более вертикальным оказывается это положение, тем выше диастолическое центральное венозное давление.

8. Какие еще данные при хронической трикуспидальной регургитации (ТР) можно получить у постели больного?

В 90% случаев выявляют набухание шейных вен, периферические отеки и/или асцит.

9. В целом насколько точно при физическом обследовании можно диагностировать трикуспидальную регургитацию (ТР)?

Еще раз, это зависит от навыков врача. В целом кардиологи могут точно выявить шум ТР от умеренной до тяжелой степени, особенно на фоне тихого вдоха и длительного повышения внутрибрюшного давления.

10. Как различить острую и хроническую трикуспидальную регургитацию (ТР)?

По многим признакам. Если регургитация крови развивается внезапно, шум при ней, как правило, ограничивается ранним периодом систолы и часто постепенно снижается (decrescendo), поскольку давление в правом предсердии возрастает настолько быстро, что постепенно блокирует обратный поток крови в середине систолы — аналогичный феномен развивается при острой MP. Когда регургитация оказывается настолько тяжелой, что гемодинамически предсердие и желудочек становятся одной камерой, шум ТР (как и MP) исчезает.

Это может произойти при разрыве сухожильной хорды. Наконец, при остром развитии ТР многие из ее периферических проявлений (отеки ног, асцит, пульсация края печени) и даже некоторые изменения в яремных венах могут не успеть развиться, поскольку давление в легочной артерии остается низким и проявления ТР будут менее заметными.

- Читать далее "Советы по оценке диастолических шумов сердца"

1. Советы по оценке тяжести аортального стеноза
2. Советы по оценке подклапанного гипертрофического аортального стеноза
3. Советы по диагностике надклапанного аортального стеноза
4. Советы по оценке шума при стенозе легочной артерии
5. Советы по аускультации при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
6. Советы по оценке систолических шумов регургитации
7. Советы по аускультации при митральной регургитации (МР)
8. Советы по аускультации при пролапсе митрального клапана (ПМК)
9. Советы по аускультации при трикуспидальной регургитации (ТР)
10. Советы по оценке диастолических шумов сердца