1. Какой клинический симптом наиболее характерен для ХОБЛ?

Это уменьшение громкости дыхательных звуков (ГДЗ). Всего при ХОБЛ выделяют 32 характерных симптома, многие из которых весьма точны, однако лишь ГДЗ считают наилучшим самостоятельным показателем, позволяющим диагностировать эмфизему. Влажные хрипы в начале вдоха также свидетельствуют об обструкции (KB 14,6), но в основном о хронической.

Прогрессирующее уменьшение ГДЗ может помочь проследить результаты провокационной пробы с метахолином даже в отсутствие сухих хрипов.

Наконец, любые два из следующих признаков почти обязательно выявляют при ограничении дыхательного потока: стаж курения > 70 пачко/лет, снижение громкости дыхательных звуков или ХОБЛ в анамнезе. У мужчин с вероятностью ограничения дыхательного потока также коррелируют продолжительность курения (в годах), слышимое пациентом свистящее дыхание и объективное наличие свистящего дыхания или изменение максимальной скорости выдоха.

Хотя с наличием обструкции связывают и другие симптомы (объективное наличие свистящего дыхания, бочкообразная грудная клетка, положительный «спичечный тест», сухие хрипы, усиление голосового дрожания и определяемый под мечевидным отростком грудины верхушечный толчок), при многофакторном анализе только три из них четко соответствовали своему диагнозу: наличие, со слов пациента, ХОБЛ в анамнезе (KB 4,4), свистящее дыхание (KB 2,9) и время форсированного выдоха (ВФВ) > 9 с (KB 4,6).

При наличии всех трех симптомов KB наличия ХОБЛ составляет 33 (свидетельствуя в пользу этого диагноза), в их отсутствие KB равен 0,18, что исключает ХОБЛ.

2. Как объективно измерить громкость дыхательных звуков у постели больного?

При помощи балльной системы, разработанной Парди (Pardee):
• Попросите пациента сесть ровно и после обычного выдоха начать быстро и глубоко дышать ртом. В результате образуются максимально громкие дыхательные звуки.
• Проведите двустороннюю симметричную аускультацию спереди в области верхушек легких, по средней подмышечной линии и сзади у оснований легких.
• Обозначьте громкость везикулярного дыхания при вдохе в баллах: 0 (тишина), 1 (едва слышимое), 2 (слабое, но отчетливо слышимое), 3 (обычное), 4 (громче обычного).
• Сумма баллов, записанная для каждой аускультируемой области, соответствует индексу ГДЗ. Диапазон баллов — от 0 до 24 (от 0 до 4 для каждой из шести областей).
• Для оптимального использования этого метода необходимо пренебречь дополнительными дыхательными шумами (сухими или влажными хрипами, свистами), которые, будучи громче основного дыхания, приведут к завышению показателя ГДЗ.

3. Насколько сопоставимы результаты определения ГДЗ разными исследователями?

Очень хорошо сопоставимы. Коэффициент корреляции результатов независимого обследования 20 пациентов двумя исследователями составил 0,96. Следовательно, ГДЗ служит точным показателем обструкции дыхательных путей.

Действительно, даже субъективное определение громкости дыхательных звуков четко коррелирует с показателями ОФВ1 (хотя ГДЗ еще лучше коррелирует как с ОФВ1, так и с соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ, где ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких). Значение индекса ГДЗ < 9 в значительной степени свидетельствует в пользу обструкции, тогда как ГДЗ >15 — против нее.

4. Для каких патологических процессов, помимо обструкции дыхательных путей, характерны хрипы, слышимые на расстоянии?

Для пневмонии. Для нее весьма характерны уменьшение ГДЗ в сочетании с лихорадкой и кашлем.

5. Может ли изменение громкости дыхательных звуков помочь в оценке результатов провокационных дыхательных проб?

Да. При положительной провокационной пробе с метахолином снижение ГДЗ характерно для бронхиальной астмы. Действительно, постепенное снижение ГДЗ может даже предшествовать появлению свистящего дыхания, будучи, таким образом, отличным отражением результатов провокационной пробы. Однако при ухудшении проходимости дыхательных путей высота дыхательных звуков может парадоксальным образом нарастать.

6. Объясните механизм уменьшения ГДЗ при ХОБЛ.

Возможно, уменьшение ГДЗ в большей степени связано с ухудшением проведения звука (из-за нарушения структуры паренхимы, приводящего к увеличению «дыхательной подушки» и приглушающего эффекта), чем с нарушением его образования (из-за уменьшения дыхательного потока). Это объяснение весьма наглядное, учитывая то, что ограничение воздушного потока при ХОБЛ в большей степени касается выдоха, а не вдоха.

7. Насколько показатель ГДЗ сопоставим с другими клиническими признаками обструкции дыхательных путей?

Весьма хорошо сопоставим. При спирометрии у пациентов с ХОБЛ показатель ГДЗ был признан наилучшим критерием определения «обструктивной эмфиземы» по сравнению с 14 другими клиническими признаками. Объяснение этому заключается в четкой корреляции ГДЗ с региональным распределением вентиляции легких, оцененным при помощи ингаляции радиоактивного газа.

8. Какой симптом из тех, которые можно оценить у постели больного, лучше других отражает степень обструкции дыхательных путей?

Это продолжительность форсированного выдоха (время форсированного выдоха — ВФВ). Чтобы измерить ВФВ, установите воронку стетоскопа в яремную ямку пациента и попросите его глубоко вдохнуть и как можно быстрее и сильнее выдохнуть. Измерьте продолжительность слышимого выдоха (ВФВ) с точностью до полусекунды. ВФВ > 6 с соответствует ОФВ1/ФЖЕЛ < 40%. И наоборот: ВФВ < 5 с свидетельствует о том, что ОФВ1/ФЖЕЛ > 60%.

Это простое исследование — надежный и дешевый вариант «спирометрии» у постели больного. В исследовании McAlister у 161 пациента с диагнозом ХОБЛ, обследованного последовательно, без отбора, из шести разных стран, при многомерном анализе данных статистически значимо коррелировали только три клинических симптома: ХОБЛ в анамнезе (KB 4,4), свистящее дыхание (KB 2,9) и ВФВ > 9 с.

9. Существует ли какой-либо единственный симптом, позволяющий исключить ХОБЛ?

Нет, ни один симптом по отдельности не позволяет исключить обструкцию дыхательных путей. Однако отсутствие курения в анамнезе во многом свидетельствует против ХОБЛ (особенно при отсутствии объективных или анамнестических данных о наличии свистящих хрипов при дыхании).

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по пальпаторной оценки экскурсии грудной клетки
2. Советы по перкуссии и ее истории
3. Советы по перкуссии легких
4. Советы по аускультативной перкуссии легких
5. Советы по аускультации легких
6. Советы по аускультации основных дыхательных шумов
7. Советы по аускультации дыхательных шумов при болезнях легких
8. Советы по оценке трахеального (тубулярного) дыхания
9. Советы по оценке везикулярного дыхания
10. Советы по оценке громкости дыхательных звуков (ГДЗ) при ХОБЛ