Советы по аускультации легких

Советы по аускультации легких

«Большинство врачей, считающих стетоскоп бесполезным, скорее всего, просто не умеют им пользоваться».
Сэр Джеймс Кингстон Фоулер (Kingston Fowler)

«Я тотчас начал серию наблюдений в больнице Некера, которые продолжаю и по сей день. Результатом стало открытие ряда новых симптомов болезней органов грудной полости, по большей части точных, простых, явных и определенных, что, возможно, позволит представить диагноз болезней легких, сердца и плевры с теми подробностями, какие доступны хирургу, запускающему палец в рану...
Аускультация дыхательных шумов цилиндром (стетоскопом) позволяет услышать вполне понятные звуки, указывающие на наличие и протяженность большинства болезней органов грудной полости».
Р. Т.Х. Лаэннек (R. Т.Н. Laennec), 1819

Метод аускультации легких долго страдал из-за сложной, запутанной звукоподражательной терминологии, произошедшей от изобретателя первого стетоскопа. Однако современные компьютерные технологии возродили это искусство, позволив применять акустический анализ.

Все же основная сложность состоит не в выявлении звуков (что значительно проще, чем при аускультации тонов и шумов сердца), а в их интерпретации. И, несмотря на недавние попытки стандартизации, терминология в области аускультации легких по-прежнему полна недоразумений.

1. Кто изобрел аускультацию легких?

Непосредственная аускультация легких (без помощи стетоскопа) известна давно. Упоминание о дыхательных шумах впервые встречается в египетских папирусах Эберса (Ebers) — около 1500 лет до н.э., индийских Ведах (около 1400-1200 г. до н.э.) и в работах Гиппократа (IV в. до н.э.). Гиппократ лично проводил аускультацию и обучал этому других врачей, советуя им прикладывать ухо к грудной клетке пациента, чтобы услышать различные диагностически важные шумы.

Впоследствии аускультацию грудной клетки упоминали Caelius Aeralianus, Леонардо да Винчи, Амбруаз Парэ (Pare), Уильям Гарвей (Harvey), Джиованни Батиста Морганьи {Morgagni), Герхард ван Свитен (Van Swieten), Уильям Хантер (Hunter) и многие другие авторы.

Вечно печальный Роберт Хук (Hooke), ассистент Роберта Бойля (Robert Boyle) и один из первых ученых, употребивших термин «клетка» (1664), даже сумел описать сердечные тоны. Он писал: «Кто знает? Возможно, движение внутренних органов... можно описать по производимым ими шумам».

Однако в конце восемнадцатого и начале девятнадцатого веков непосредственная аускультация быстро вышла из моды, вытесненная новым методом диагностики — перкуссией грудной клетки. Нужно было обладать немалой интуицией (и необычайной скромностью), чтобы возродить интерес к аускультации, только теперь уже «непрямой», т.е. использующей вновь изобретенный цилиндрический инструмент — стетоскоп.

Это совершил погруженный в себя, маленький, тяжело страдавший астмой и туберкулезом врач из Бретани по имени Рене Теофил Хиацинт Лаэннек (Rene Theophile Hyacinthe Laennec).

В 1816 г. (год спустя после битвы при Ватерлоо) Лаэннека вызвали к молодой женщине, страдавшей каким-то грудным заболеванием. Поскольку провести перкуссию было затруднительно (учитывая размер груди этой женщины), а непосредственная аускультация, т.е., прикладывание уха к обнаженной груди больной, была, по словам самого Лаэннека, «недопустима» (из-за молодого возраста и пола обследуемой), Лаэннек предпринял нечто совершенно новое.

Он вспомнил, как несколько дней назад, прогуливаясь по саду Тюильри в Париже, видел детей, царапающих деревянную палку у одного ее конца и слушающих звуки у другого.

Представив, что с помощью подобного приспособления можно выслушать и шумы, исходящие от грудной клетки, Лаэннек свернул лист картона в трубку и приложил его к груди больной. К своему удивлению, он смог очень отчетливо услышать дыхательные шумы, и это — даже не прикасаясь к пациентке. Лаэннеку приходилось изготавливать флейты, поэтому он сумел быстро смастерить деревянное устройство, похожее на флейту, которое он стал регулярно брать с собой на обходы.

Лаэннек окрестил изобретение «цилиндром», что, в свою очередь, дало его студентам повод прозвать его «цилиндроманом». В академические круги инструмент проник под именем стетоскопа («инспектора грудной клетки» в переводе с греческого).

Как бы его ни называли, инструмент позволил Лаэннеку за три года выявить обширное число клинико-патологических закономерностей, которые он 15 августа 1819 г. опубликовал в двухтомном труде «De l'Auscultation Mediate». В нем он блестяще описал ряд болезней органов грудной клетки, о многих из которых ранее никто и не слышал (в разных смыслах этого слова). Среди них — бронхит, бронхоэктатическая болезнь, плеврит, долевая пневмония, гидроторакс, эмфизема, пневмоторакс, отек легких, гангрена и инфаркт легкого, митральный стеноз, эзофагит, перитонит, цирроз (поэтому его называют лаэннековским циррозом) и, конечно, туберкулез.

Так как аутопсия была окончательным и решающим критерием диагностики этих болезней, некоторые из них так и получили патолого-анатомическое название. В книге Лаэннека также была приведена совершенно новая терминология, основанная на примерах из повседневной речи и на увлечении автора латынью и греческим. В число этих неологизмов вошли «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «голосовое дрожание», «звук трескающегося горшка», «металлический звон», «эгофония», «брон-хофония», «амфорическое дыхание» «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», «шум».

Первое издание De l'Auscultation продавалось за 13 франков (за 16 — вместе с деревянным стетоскопом) и расходилось плохо.

Но ко времени, когда к печати готовилось второе, значительно переработанное издание, стетоскоп уже успел стать стандартным инструментом обследования органов грудной полости. К моменту преждевременной смерти Лаэннека от туберкулеза (в 1826 г. в возрасте 45 лет), многие врачи уже носили с собой стетоскопы, изготовленные самим автором. Третье и четвертое посмертные издания книги в 1831 и 1837 гг. продавались очень хорошо, превратив стетоскоп не только в символ медицины как искусства, но и в основной инструмент диагностики у постели больного.

Для установления диагноза медики теперь могли опираться на объективные данные, а не на субъективные жалобы больных. Они, наконец, смогли сказать пациентам то, о чем так давно мечтали: «Помолчите и дайте мне прослушать Ваши легкие!» Началась новая эра, в которой пациент для врача сначала предстает звуком, затем — результатом лабораторного исследования, и наконец, мерцающим изображением на экране компьютера.

2. Чем современные стетоскопы отличаются от лаэннековского цилиндра?

Немногим. Конечно, бинауральный (т.е. «двуушный») стетоскоп, изобретенный Камманом (Саттап) в Нью-Йорке в 1954 г., удобнее. Но даже современный дорогостоящий стетоскоп остается прежде всего простым проводником звука от грудной клетки больного к уху врача. И в качестве проводника он несовершенен. Например, большинство современных стетоскопов избирательно усиливают определенные частоты, например шумы с частотой ниже 112 Гц (что удобно для кардиологов, которых интересуют низкочастотные III и IV тоны сердца, но нежелательно для пульмонологов, выслушивающих высокочастотные шумы). По этой причине внедрение компьютерных методов анализа принесло неоценимую пользу развитию аускультации легких.

3. Что еще, помимо терминологической путаницы, осложняет аускультацию легких?

Выслушиваемые звуки слишком низкие по частоте и часто перекрывают друг друга. Поэтому аускультация походит на выслушивание нескольких одновременно шепчущих человек. Особенно трудно проводить аускультацию сердца, так как сердечные тоны и шумы ниже по частоте, чем легочные шумы, а сердечный цикл короче дыхательного (0,8 с по сравнению с 2-3 с). Решая данную задачу, врачи разработали целую систему трактовки звуков — знание, имеющее решающее значение в клинической практике, но требующее опыта.

4. Насколько различаются результаты распознавания дыхательных шумов разными исследователями?

Очень сильно. В исследовании Shillings соавт. при обследовании 187 рабочих-хлопкоробов результаты выявления патологических дыхательных шумов двумя исследователями различались в 24% случаев. Сходные различия описаны также (1) Fletcher и соавт. при выявлении эмфиземы специалистами-пульмонологами; (2) Smyllie и соавт. при выявлении девятью врачами влажных и сухих хрипов у 20 больных; (3) Schneider и Anderson при выявлении ослабления дыхания. Хотя такие различия кажутся значительными, на самом деле они ненамного превышают различия при обследовании больных в целом, в том числе при анализе рентгенограмм грудной клетки.

5. Что такое дыхательные шумы?

Это шумы, образующиеся в легких. Проводные шумы, напротив, образуются в гортани и передаются через легкие.

6. Назовите основные виды дыхательных шумов.

• Основные дыхательные шумы.
• Дополнительные дыхательные шумы.
Каждая из этих групп включает в себя дополнительные виды шумов.

7. Опишите механизм образования дыхательных шумов.

Их два:
1. Движение воздуха по трахеобронхеальному дереву (образование основных дыхательных шумов).
2. Вибрация плотных тканей (образование дополнительных дыхательных шумов).

Виды дыхательных шумов при аускультации легких

Видео техники аускультации легких

- Читать далее "Советы по аускультации основных дыхательных шумов"

Оглавление темы "Объективное обследование органов дыхания":