Советы по перкуссии и ее истории

1. Объясните значение перкуссии.

Хотя перкуссия изучена значительно хуже аускультации, она остается ключевым компонентом обследования органов грудной клетки. Лаэннек предполагал, что перкуссия должна дополнять аускультацию в дифференциальной диагностике плеврального выпота, пневмонии, пневмоторакса и эмфиземы — состояний, при которых перкуссия по-прежнему может предоставить решающую информацию.

2. Расскажите историю перкуссии.

Выслушивание звуков тела (как самопроизвольных, так и вызываемых исследователем) стало революционным усовершенствованием в арсенале методик постановки диагноза. Хотя суккуссия (перкуссия живота) была описана еще Гиппократом, эта методика стала по-настоящему развиваться лишь в 1754-1761 гг. благодаря работам Ауэнбруггера (Auenbrugger) о перкуссии грудной клетки.

Еще большее развитие перкуссия получила 60 лет спустя, когда Лаэннек, не будучи удовлетворен одной лишь перкуссией, добавил в арсенал врача стетоскопию. Однако первым был Джованни Мария Ланцизи (Giovanni Maria Lancisi; 1654-1720), римский врач, состоявший при трех римских папах и ставший полноправным историком медицины, интуитивно почувствовавший (и описавший) диагностическое значение перкуссии грудной клетки.

Джозеф Леопольд Ауэнбруггер

3. Кто такой Ауэнбруггер?

Джозеф Леопольд Ауэнбруггер (Josef Leopold Auenbrugger, 1722-1809) — австрийский врач и сын состоятельного трактирщика из Граца. Будучи ребенком, маленький Джозеф часто спускался с отцом в семейный погреб и смотрел, как тот простукивал бочки с вином, определяя, насколько они полные. Эти воспоминания, должно быть, заронили в мозгу взрослого Ауэнбруггера идею о методе перкуссии, так как позже, работая бесплатным волонтером в испанском военном госпитале в Вене, он пришел к абсурдной, на первый взгляд, мысли, что таким же способом можно определить и содержимое грудной клетки человека, что прежде удавалось выявить только при аутопсии.

Возможно также, что эта новаторская идея уходила корнями в музыкальные увлечения Ауэнбруггера (в свободное время он был музыкантом и мог с легкостью различать малейшие изменения высоты тона, и даже позже написал либретто для трагедии Антонио Сальери и Моцарта в «Амадее» Питера Шеффера). Независимо от причины, Ауэнбруггер провел 7 лет в испанском военном госпитале в Вене, наблюдая за изменениями перкуторного звука, вызванными различными заболеваниями легких.

Он подтверждал свои находки как при аутопсиях, так и в экспериментах, и даже проверял свою теорию звукопоглощения, простукивая наполненные различным содержимым бочки и трупы.

После систематизации всех этих знаний, простукиваний и экспериментов Ауэнбруггер в 1761 г., наконец, опубликовал свои наблюдения; в этом же году Морганьи выпустил в свет свой трехтомный шедевр о клинико-патологических взаимосвязях. Сочинение Ауэнбруггера занимало меньше 95 страниц, было написано по-латински и лаконично называлось: «Новое изобретение, позволяющее врачу путем перкуссии человеческой грудной клетки обнаружить болезнь, спрятанную внутри».

В этой непритязательной брошюре 39-летний Ауэнбруггер описал различные звуки, возникающие при перкуссии грудной клетки: от нормальных (напоминающих звук барабана) до возникающих при патологии органов грудной полости. К ним автор относил:
(1) sonus altior (высокий, или тимпанический звук);
(2) sonus obscurior (неопределенный звук);
(3) sonus carnis percussae (тупой звук).

Подводя итог всему изложенному, Ауэнбруггер объявил, что простая перкуссия может дать врачу такую информацию о болезни живого человека, которая раньше была привилегией одной лишь аутопсии. Это был прорыв. Благодаря этому достижению и в благодарность за работу в испанском госпитале императрица Мария Тереза приказала венскому медицинскому факультету бесплатно принять Ауэнбруггера в свои члены.

Все же, как это часто случается с большинством революций в науке, его маленькая книга стала для медицины лишь маленьким хлопком, а не раскатом грома. Некоторые даже высмеяли ее. Перкуссия оставалась во многом невостребованной, некой медицинской чудаковатостью, пока 50 лет спустя барон Жан-Николя Корвизар де Маре (Jean-Nicolas Corvisart des Marest), академик, личный врач Наполеона, не наткнулся на нее, читая книгу Столла (Stoll), прежнего директора испанского военного госпиталя в Вене. Открытие Ауэнбруггера настолько заинтриговало Корвизара, что он несколько лет изучал его и вскоре начал преподавать перкуссию своим студентам.

Наконец, перкуссия настолько вдохновила Корвизара, что он стал регулярно использовать ее при медицинских обходах, с поразительной и театральной точностью предсказывая изменения, неизбежно подтверждавшиеся при аутопсии.

Благодаря этим предсказаниям, или известности Корвизара и его перевода «Inventum Novum» Ауэнбруггера, в 1808 г. (за год до смерти Ауэнбруггера) перкуссия, наконец, заняла центральное место в процессе поиска диагноза. «Центральное» до тех пор, пока один из учеников Корвизара (маленький и погруженный в себя бретонец по имени Рене Теофил Гиацинт Лаэннек — Rene Theophile Hyacinthe Laennec) не изобрел аускульта-цию. Все остальное, как говорится, было делом техники.

4. Объясните физические основы перкуссии.

Физическая основа состоит в передаче определенного количества энергии грудной стенке и ее отражении в виде звуковой волны. Характеристики этой волны (амплитуда и частота) связаны обратным соотношением, а их произведение постоянно. Что влияет на эти характеристики — вопрос спорный. Одни считают, что характеристики звука зависят от подлежащих тканей.

То есть отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от перкутируемой ткани. Другими словами:
• Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости (высокое соотношение воздух/жидкость), перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту. Этот резонансный звук громкий и обычно образуется над нормальными легкими.
• Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук имеет более значительную амплитуду и меньшую частоту, чем резонансный. Кроме того, он звучит дольше. Гиперрезонансный (или тимпанический) звук характерен для пневмоторакса, эмфиземы, крупных наполненных воздухом пузырей, как, например, газовый пузырь желудка или надутая щека.
• Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше, чем воздуха), перкуторный звук становится короче, чем резонантный или гиперрезонансный. Ему свойственны высокая частота и низкая амплитуда, и поэтому он кажется тихим. На самом деле укорочение (или притупление) перкуторного звука иногда настолько незначительное, что очень громкая перкуссия может даже помешать услышать что-либо. Подобную технику перкуссии можно использовать для определения перехода от плотной к богатой воздухом ткани (по смене тихого, т.е. притуплённого, звука на громкий — резонирующий).

Помните, что семантически «тупой» перкуторный звук — это звук над соединительной тканью или спавшимся легким, тогда как «притуплённый» — над областью плеврального выпота.

Следовательно, если сила перкуторных ударов и толщина грудной стенки постоянны, высота перкуторного звука будет зависеть от соотношения между объемами богатой воздухом и плотной ткани (или жидкости).

Однако другая теория утверждает, что при перкуссии резонирует и порождает звуковую волну вся грудная клетка (а не только подлежащие ткани). В этом случае топографическая перкуссия оказалась бы по своей сути невозможной, так как в образовании звука участвовали бы даже отдаленные органы.

Видео правила и техники перкуссии легких

- Читать далее "Советы по перкуссии легких"

Оглавление темы "Объективное обследование органов дыхания":
  1. Советы по пальпаторной оценки экскурсии грудной клетки
  2. Советы по перкуссии и ее истории
  3. Советы по перкуссии легких
  4. Советы по аускультативной перкуссии легких
  5. Советы по аускультации легких
  6. Советы по аускультации основных дыхательных шумов
  7. Советы по аускультации дыхательных шумов при болезнях легких
  8. Советы по оценке трахеального (тубулярного) дыхания
  9. Советы по оценке везикулярного дыхания
  10. Советы по оценке громкости дыхательных звуков (ГДЗ) при ХОБЛ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: