Советы по перкуссии и ее истории

Советы по перкуссии и ее истории

1. Объясните значение перкуссии.

Хотя перкуссия изучена значительно хуже аускультации, она остается ключевым компонентом обследования органов грудной клетки. Лаэннек предполагал, что перкуссия должна дополнять аускультацию в дифференциальной диагностике плеврального выпота, пневмонии, пневмоторакса и эмфиземы — состояний, при которых перкуссия по-прежнему может предоставить решающую информацию.

2. Расскажите историю перкуссии.

Выслушивание звуков тела (как самопроизвольных, так и вызываемых исследователем) стало революционным усовершенствованием в арсенале методик постановки диагноза. Хотя суккуссия (перкуссия живота) была описана еще Гиппократом, эта методика стала по-настоящему развиваться лишь в 1754-1761 гг. благодаря работам Ауэнбруггера (Auenbrugger) о перкуссии грудной клетки.

Еще большее развитие перкуссия получила 60 лет спустя, когда Лаэннек, не будучи удовлетворен одной лишь перкуссией, добавил в арсенал врача стетоскопию. Однако первым был Джованни Мария Ланцизи (Giovanni Maria Lancisi; 1654-1720), римский врач, состоявший при трех римских папах и ставший полноправным историком медицины, интуитивно почувствовавший (и описавший) диагностическое значение перкуссии грудной клетки.

3. Кто такой Ауэнбруггер?

Джозеф Леопольд Ауэнбруггер (Josef Leopold Auenbrugger, 1722-1809) — австрийский врач и сын состоятельного трактирщика из Граца. Будучи ребенком, маленький Джозеф часто спускался с отцом в семейный погреб и смотрел, как тот простукивал бочки с вином, определяя, насколько они полные. Эти воспоминания, должно быть, заронили в мозгу взрослого Ауэнбруггера идею о методе перкуссии, так как позже, работая бесплатным волонтером в испанском военном госпитале в Вене, он пришел к абсурдной, на первый взгляд, мысли, что таким же способом можно определить и содержимое грудной клетки человека, что прежде удавалось выявить только при аутопсии.

Возможно также, что эта новаторская идея уходила корнями в музыкальные увлечения Ауэнбруггера (в свободное время он был музыкантом и мог с легкостью различать малейшие изменения высоты тона, и даже позже написал либретто для трагедии Антонио Сальери и Моцарта в «Амадее» Питера Шеффера). Независимо от причины, Ауэнбруггер провел 7 лет в испанском военном госпитале в Вене, наблюдая за изменениями перкуторного звука, вызванными различными заболеваниями легких.

Он подтверждал свои находки как при аутопсиях, так и в экспериментах, и даже проверял свою теорию звукопоглощения, простукивая наполненные различным содержимым бочки и трупы.

После систематизации всех этих знаний, простукиваний и экспериментов Ауэнбруггер в 1761 г., наконец, опубликовал свои наблюдения; в этом же году Морганьи выпустил в свет свой трехтомный шедевр о клинико-патологических взаимосвязях. Сочинение Ауэнбруггера занимало меньше 95 страниц, было написано по-латински и лаконично называлось: «Новое изобретение, позволяющее врачу путем перкуссии человеческой грудной клетки обнаружить болезнь, спрятанную внутри».

В этой непритязательной брошюре 39-летний Ауэнбруггер описал различные звуки, возникающие при перкуссии грудной клетки: от нормальных (напоминающих звук барабана) до возникающих при патологии органов грудной полости. К ним автор относил:
(1) sonus altior (высокий, или тимпанический звук);
(2) sonus obscurior (неопределенный звук);
(3) sonus carnis percussae (тупой звук).

Подводя итог всему изложенному, Ауэнбруггер объявил, что простая перкуссия может дать врачу такую информацию о болезни живого человека, которая раньше была привилегией одной лишь аутопсии. Это был прорыв. Благодаря этому достижению и в благодарность за работу в испанском госпитале императрица Мария Тереза приказала венскому медицинскому факультету бесплатно принять Ауэнбруггера в свои члены.

Все же, как это часто случается с большинством революций в науке, его маленькая книга стала для медицины лишь маленьким хлопком, а не раскатом грома. Некоторые даже высмеяли ее. Перкуссия оставалась во многом невостребованной, некой медицинской чудаковатостью, пока 50 лет спустя барон Жан-Николя Корвизар де Маре (Jean-Nicolas Corvisart des Marest), академик, личный врач Наполеона, не наткнулся на нее, читая книгу Столла (Stoll), прежнего директора испанского военного госпиталя в Вене. Открытие Ауэнбруггера настолько заинтриговало Корвизара, что он несколько лет изучал его и вскоре начал преподавать перкуссию своим студентам.

Наконец, перкуссия настолько вдохновила Корвизара, что он стал регулярно использовать ее при медицинских обходах, с поразительной и театральной точностью предсказывая изменения, неизбежно подтверждавшиеся при аутопсии.

Благодаря этим предсказаниям, или известности Корвизара и его перевода «Inventum Novum» Ауэнбруггера, в 1808 г. (за год до смерти Ауэнбруггера) перкуссия, наконец, заняла центральное место в процессе поиска диагноза. «Центральное» до тех пор, пока один из учеников Корвизара (маленький и погруженный в себя бретонец по имени Рене Теофил Гиацинт Лаэннек — Rene Theophile Hyacinthe Laennec) не изобрел аускульта-цию. Все остальное, как говорится, было делом техники.

4. Объясните физические основы перкуссии.

Физическая основа состоит в передаче определенного количества энергии грудной стенке и ее отражении в виде звуковой волны. Характеристики этой волны (амплитуда и частота) связаны обратным соотношением, а их произведение постоянно. Что влияет на эти характеристики — вопрос спорный. Одни считают, что характеристики звука зависят от подлежащих тканей.

То есть отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от перкутируемой ткани. Другими словами:
• Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости (высокое соотношение воздух/жидкость), перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту. Этот резонансный звук громкий и обычно образуется над нормальными легкими.
• Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук имеет более значительную амплитуду и меньшую частоту, чем резонансный. Кроме того, он звучит дольше. Гиперрезонансный (или тимпанический) звук характерен для пневмоторакса, эмфиземы, крупных наполненных воздухом пузырей, как, например, газовый пузырь желудка или надутая щека.
• Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше, чем воздуха), перкуторный звук становится короче, чем резонантный или гиперрезонансный. Ему свойственны высокая частота и низкая амплитуда, и поэтому он кажется тихим. На самом деле укорочение (или притупление) перкуторного звука иногда настолько незначительное, что очень громкая перкуссия может даже помешать услышать что-либо. Подобную технику перкуссии можно использовать для определения перехода от плотной к богатой воздухом ткани (по смене тихого, т.е. притуплённого, звука на громкий — резонирующий).

Помните, что семантически «тупой» перкуторный звук — это звук над соединительной тканью или спавшимся легким, тогда как «притуплённый» — над областью плеврального выпота.

Следовательно, если сила перкуторных ударов и толщина грудной стенки постоянны, высота перкуторного звука будет зависеть от соотношения между объемами богатой воздухом и плотной ткани (или жидкости).

Однако другая теория утверждает, что при перкуссии резонирует и порождает звуковую волну вся грудная клетка (а не только подлежащие ткани). В этом случае топографическая перкуссия оказалась бы по своей сути невозможной, так как в образовании звука участвовали бы даже отдаленные органы.

Видео правила и техники перкуссии легких

- Читать далее "Советы по перкуссии легких"

Оглавление темы "Объективное обследование органов дыхания":