Какой же путь к цели окажется более коротким и более верным? О выжидании, динамическом наблюдении, пробном лечении в большинстве случаев не может быть и речи. Во-первых, без точного диагноза невозможно эффективное лечение. Во-вторых, с течением времени или под влиянием терапии ex juvantibus клинические, рентгенологические и даже эндоскопические симптомы многих болезней легких не выявляются, а, наоборот, изменяясь, становятся стертыми и больше запутывают диагностику. В-третьих, удельный вес злокачественных поражений среди всех болезней органов дыхания очень высок, надежду же на продление жизни дает только ранний диагноз и вовремя сделанная радикальная операция. И, наконец, последнее - диагностику начинают проводить не в специализированном лечебном учреждении и даже не в стационаре общего профиля, а при осмотре больного дома или в поликлинике, т. е. там, где клиническое мышление помогает врачу установить лишь наличие легочного заболевания.

Большую роль при этом играют индивидуальные способности врача: его умение подметить и обобщить признаки болезни; одни из них признать важными, другие - второстепенными, третьи - несущественными. К сожалению, не все врачи способны мыслить именно так: приходится нередко сталкиваться с грубыми диагностическими ошибками, обусловленными то неспособностью к логическому мышлению, то необъяснимым отказом от бронхологического и даже от рентгенологического исследования. Между тем больной не должен страдать из-за этого. Выход из такого положения только один - создание диагностического алгоритма, который вел бы врача к диагнозу.

Образованный клиницист, обладая к тому же интуитивным мышлением, установит диагноз без всякой системы. Однако начинающему врачу необходимы надежные опорные пункты, отталкиваясь от которых, он мог бы приблизиться к правильному диагнозу.

Говоря о талантливых клиницистах, мы имеем в виду прежде всего представителей двух основных школ или направлений: Г. А. Захарьина, ставившего во главу угла изучение анамнеза, и С. П. Боткина, основывающего свои блестящие, часто поражавшие окружающих, диагнозы на тщательном стет-акустическом исследовании. Преклоняясь перед их памятью, просим читателя вспомнить и о том, что расцвет «чисто» клинической диагностики приходится на те годы, когда не существовало ни современного рентгенологического, ни эндоскопического исследования. Не располагая точной информацией о сущности болезни, клиницисты прошлого путем нескончаемой тренировки развивали и совершенствовали диагностику, которая основывалась на зрительном, слуховом и пальпаторном восприятии. Они компенсировали отсутствие точных сведений о болезни индивидуальным мастерством. Однако как только появилась возможность получения этих точных сведений, искусство скрупулезного изучения мельчайших отклонений от нормы начало атрофироваться. И сколько бы мы не сетовали по этому поводу - ничего сделать нельзя. Таков закон прогресса, закон человеческого познания. Жизнь все более настойчиво требует создания таких методов диагностики болезней, которые могли бы быть адресованы всем без исключения врачам.

Трансформации диагностического процесса способствовало еще одно немаловажное обстоятельство. Дело в том, что в прошлом клиницисты строили диагностику, опираясь прежде всего на типичные проявления того или иного заболевания. Существовали «классическая» эпидемиология и клиника каждой болезни. Отклонения были исключительно редкими.

За годы, прошедшие с тех пор, человечество пережило великие потрясения, изменившие внешнюю и внутреннюю среду. Так, организм человека во времена Г. А. Захарьина и С. П. Боткина почти не ведал лекарств и, исключая табак и алкоголь, практически не испытывал вредного влияния внешней среды - загазованности, задымленности, повышенной радиоактивности, бесчисленных аллергенов. Эти влияния, с одной стороны, и многолетнее применение вакцин, сывороток, сульфаниламидов, многочисленных антибиотиков, с другой, не могли не сказаться на клинических и морфологических особенностях болезней, особенно болезней органов дыхания. Исследования клиницистов, бактериологов, иммунологов, морфологов показали, что подавление в массовом масштабе жизнедеятельности возбудителей может не только привести к эпидемиологическим сдвигам, но изменить клиническую картину и цикличность болезни. Есть все основания утверждать, что изменения частоты, выраженности, течения и исходов заболеваний, в частности, воспалительных заболеваний органов дыхания, обусловлены задержкой развития и даже купированием морфологических реакций, свойственных этим заболеваниям. Не удивительно, что в результате изменившихся условий внешней среды и трансформации свойств возбудителей сформировались новые ответные реакции организма.

И болезни, и реакции организма на них подверглись патоморфозу, поэтому и диагностика должна была стать иной. Однако опыт показывает, что врачи продолжают использовать устаревшие методы исследования, а поэтому поздно ставят правильный диагноз. К сожалению, этим иногда грешат и, казалось бы, опытные клиницисты. В своих монографиях и журнальных статьях они далеко не всегда четко отражают изменившуюся симптоматику того или другого патологического процесса, мало пишут о новых методах распознавания болезней. Врачи практического здравоохранения, читая такие публикации, продолжают опираться на утратившие свое значение приемы диагностики.

Современная диагностика заболеваний легких базируется на результатах трех основных методов - клинического, рентгенологического и эндоскопического, дополняемого цитологическим и гистологическим исследованиями материала, полученного при биопсии. Следует подчеркнуть, что значимость клинико-рентгенологического и эндоскопического исследований при различной патологии у разных больных, страдающих одним и тем же заболеванием, далеко не одинакова. Отсюда, рекомендуя систему диагностики (последовательность проведения тех или иных исследований, их сочетание), нужно предостеречь от ее шаблонного использования. «Сотни лиц и обличий» имеет каждая болезнь, сотнями разнообразных реакций отвечает организм на встречу с ней, уместить все это в «прокрустово ложе» каких-либо таблиц или схем просто невозможно.

- Читать далее "Анализ симптомов легочной патологии. Эпидемиология симптомов легочных заболеваний"