Существуют две причины, заставляющие человека обратиться к врачу: появление тех или иных отклонений от обычного, нормального состояния и случайное выявление изменений в легких при профилактическом осмотре у лиц с так называемым бессимптомным течением болезни.

Уместен вопрос: может ли болезнь, имеющая свой морфологический субстрат, протекать, не сопровождаясь хотя бы незначительными отклонениями от нормальной жизнедеятельности, а следовательно, какими-то жалобами? Опыт показывает, что может. Примером служат небольшие вне-бронхиальные доброкачественные опухоли, отдельные случаи периферического рака легкого, начальная стадия силикоза и саркоидоза, гистиоцитоз, микролитиаз и другие. Все они, почти как правило, имеют вначале бессимптомное течение. Только спустя некоторое время, исчисляемое иногда многими месяцами, появляются недомогание, боль в груди, одышка, иногда кровохарканье и т. д.

Но это не должно усыплять бдительность врача. Во-первых, как уже говорилось, отсутствие клинических симптомов болезни не означает, что ее действительно нет. Во-вторых, клиническая симптоматика во многом зависит от индивидуальных особенностей больного. Иногда здоровые люди, придя к врачу, предъявляют массу жалоб, но есть немало действительно больных людей, которые очень скупо и неохотно рассказывают о своих недомоганиях. Только опытный врач может, отбросив ложные жалобы, фиксировать свое внимание пусть на малозаметных, но существенных данных анамнеза и симптомах болезни, суммировать их, заподозрить, а потом уже и доказать наличие патологического процесса.

Бессимптомное течение болезни наблюдалось нами в 5,8 % случаев, в остальных случаях заболевание возникло и развилось, сопровождаясь той или иной степенью выраженности клинических симптомов. Анализируя эти признаки, нам удалось определить те из них, которые наиболее часто встречаются и, следовательно, позволяют заподозрить или говорить о наличии заболевания органов дыхания. Как бы ни был типичен, нетипичен или сомнителен каждый из клинических признаков болезни, его нельзя рассматривать и оценивать изолированно, поскольку он является одной из тех черточек, которые вместе дают возможность поставить диагноз. Так, возникла мысль о необходимости анализа сочетания 2-3 и более признаков, их объединения и сопоставления, т. е. о необходимости рассмотрения не отдельных симптомов, а синдромов болезней легких.

Эпидемиология симптомов легочных заболеваний

Для сочетанного анализа клинических признаков был выполнен многофакторный анализ (каждый клинический симптом и есть фактор). Оценку достоверности проводили последовательно по одному, а затем - по двум, трем, четырем и пяти факторам. Были составлены сотни таблиц для факторной диагностики болезней легких. Привести все эти таблицы нельзя, так как они намного превышают объем книги. Остановимся лишь на нескольких. При их составлении были учтены лишь те клинические признаки, которые в легочной патологии встречаются наиболее часто, - кашель, гипертермия, кровохарканье и другие.

Однофакторный анализ (изучение частоты одного симптома) показал, что кашель с мокротой наблюдается в 65,6 % случаев, гипертермия - в 41,4 %, боль в груди - в 35,1 %, одышка - в 22,4 %, кровохарканье - в 10,8 % случаев.

Двухфакторный анализ позволил установить, что кашель с мокротой и кровохарканье наблюдаются у 18,6 % больных, кашель и лихорадка - у 65,3 %, кашель с мокротой и боль в груди - у 44,2 %, кашель с мокротой и одышка - у 55,8 % больных. Кровохарканье, сочетающееся с гипертермией, зарегистрировано в 18,6 % случаев, кровохарканье с болью в груди - в 11,6 %, кровохарканье с одышкой - в 17,5 %, боль в груди и одышка - в 16 %, боль в груди и гипертермия - в 40,2 % случаев. Иными словами, никакой математически (статистически) достоверной системы диагностики, которая основывалась бы на анализе частоты различных сочетаний 2 признаков (2 факторов) болезней легких, создать не удалось.

Трехфакторный анализ показал, что кашель с мокротой, кровохарканье и гипертермия наблюдаются у 16,3 % больных; кашель с мокротой, кровохарканье и боль в груди - у 37,2 %, кашель с мокротой, кровохарканье и одышка - у 46,5 %, кашель с мокротой, боль в груди и одышка - у 11,2 %, кашель с мокротой, боль в груди и гипертермия - у 17,9 % больных. Продолжать перечень частоты сочетаний различных факторов не имеет смысла, так как даже три фактора (три клинических симптома) свидетельствуют о каком-то (именно каком-то) легочном заболевании не чаще, чем в 46 % случаев.

Сочетания четырех признаков также не были постоянными, а следовательно, достоверными. Так, кашель с мокротой, кровохарканье, лихорадка и боль в груди одновременно зарегистрированы лишь в 12,6 % случаев, кашель с мокротой, кровохарканье, лихорадка и одышка - в 13,9 %, кровохарканье, лихорадка, боль в груди и одышка - в 9,1 % случаев. Все пять наиболее частых клинических признаков болезней органов дыхания (кашель с мокротой + кровохарканье + гипертермия + боль в груди + одышка) налицо были у 6,9 % больных. Математически доказано, что только этот процент высоко достоверен (р < 0,01). В остальных 93,1 % случаев речь может идти лишь о предположительном общем диагнозе легочного заболевания. К аналогичным результатам привел факторный анализ клинических симптомов отдельных нозологических форм: острой и хронической пневмонии, опухолей легкого и средостения, различных форм туберкулеза и других.

Электронно-вычислительная машина проанализировала и обобщила сведения о тех основных клинических проявлениях, которые были зарегистрированы нами у больных с разнообразной патологией органов дыхания. Ответ был кратким и звучал как приговор. Переводя его с языка цифр на язык слов, можно утверждать, что отдельные клинические признаки болезней органов дыхания непостоянны, и поэтому не всегда достоверны; различные сочетания этих же клинических признаков чрезвычайно вариабельны. Только одновременное выявление всех основных симптомов заболеваний органов дыхания делает диагноз достоверным. Однако многолетний опыт свидетельствует, что такая ситуация крайне редка и практического значения не имеет.

Значит ли все сказанное, что клиническое распознавание болезней легких вообще невозможно? Нет, не значит. Клиническая оценка была, есть и всегда будет первым шагом на пути к диагнозу, но только первым шагом. Чтобы установить диагноз, надо охватить все проявления каждой болезни, ее сходства и отличия от других заболеваний. Сделать это можно лишь, изучив анамнез и проведя комплексное обследование. Для больных с предполагаемой патологией легких такое обследование начинает терапевт, продолжают рентгенолог, бронхолог и завершает морфолог.

- Читать далее "Анамнез легочного заболевания. Жалобы при болезни легких"