Локализация затемнения. Из литературы известно, что туберкулезные изменения обычно локализуются в задних сегментах верхних долей, а рак -в передних. Однако исключения из этого правила столь часты, что могут лишить этот признак диагностической ценности.

Когда патологическая тень определяется субплеврально, вблизи срединной тени или диафрагмы, установить истинную ее локализацию иногда бывает трудно. Если в этих случаях не помогает исследование под экраном с поворотами больного и выведением патологического очага на контуры грудной стенки, если при рентгеноскопии нельзя определить, подвижно ли образование (с чем оно движется, с легкими или ребрами), то приходится прибегать к дополнительным методам исследования.

О необходимости контрастирования желудочно-кишечного тракта для установления локализации некоторых затемнений в нижнем легочном поле мы уже писали. Существенную помощь в этом может оказать и пневмоперитонеум. После наложения пневмоперитонеума удается в одних случаях выявить релаксацию купола диафрагмы с пролабированием печени, в других - диафрагмальную грыжу с выпадением сальника, который может дать гомогенную, довольно интенсивную тень, по форме приближающуюся к треугольной или неправильной.

Форма затемнения. Долевые и сегментарные затемнения чаще всего имеют неправильную конфигурацию или форму доли, или сегмента. Если же патологический очаг более или менее правильной формы с острыми углами, то можно определенно говорить о поражении плевры.

Затемнение своеобразной формы, близкое к четырехугольной, локализующееся в нижнем легочном поле справа, бывает при обтурации промежуточного бронха опухолью или инородным телом. Диагностические трудности здесь обусловлены тем, что средняя и нижняя доли частично спадаются и присоединяется так называемая ретростенотическая пневмония. Нижняя граница такого затемнения «сливается» с правым куполом диафрагмы, наружная - с реберным краем, внутренняя - со средостением, а верхняя - идет снизу и кнаружи, образуя косую вогнутую линию, по своей конфигурации противоположную линии Дамуазо (эти больные нередко поступали в клинику с диагнозом выпотного плеврита).

Диагностические сомнения рассеивают томография и бронхоскопия. В группе (173 больных) в 85 % случаев был выявлен рак промежуточного бронха, в 9,7 % - доброкачественные эндобронхиальные опухоли, в 5,3 % -инородные тела эндогенного или экзогенного происхождения. Рентгенологические исследования показали также, что тень, принимаемая за линию Дамуазо, - не что иное, как смещенная книзу уплотненная междолевая плевра.

При затемнении треугольной формы или близкой к ней (по своей конфигурации и положению, соответствующему положению средней доли легкого) часто ставят диагноз междолевого плеврита. Кто допускает такую ошибку, забывает, во-первых, что плеврит, осумковавшийся в нижней части главной междолевой щели, наблюдается очень редко, а, во-вторых, чтобы установить диагноз плеврита, нужно исключить многочисленные поражения средней доли: острую пневмонию, цирроз и пневмосклероз, гнойно-деструктивное поражение, обструктивный пневмонит при раке или доброкачественной опухоли среднедолевого бронха, туберкулез.

Если же указанных заболеваний не выявлено, то все равно следует помнить, что для междолевого плеврита подобной локализации характерен свободный выпот (или жидкость), осумкованные в главной и дополнительной междолевой щели. Если и это не разрешает диагностической задачи, то следует прибегнуть к бронхографии: при осумкованном плеврите кон-трастируются неизмененный среднедолевой бронх, его сегментарные и субсегментарные ветви. При измененных и деформированных бронхах диагноз склоняется в сторону острой или затянувшейся пневмонии. Окончательная идентификация достигается с помощью томографии в боковой проекции - на фоне затемненной легочной ткани видны просветы среднедолевого бронха и его ветвей.

Говоря о рентгенологических признаках острых пневмоний, следует отметить, что в 1976-1979 гг. нами обнаружено учащение затемнений лентовидной формы, обычно располагающихся вблизи диафрагмы. Решить, самостоятельная ли эта пневмония, дисковидный ателектаз, или пневмония, развившаяся при «катастрофе» в брюшной полости, часто весьма трудно. Помощь здесь оказывает тщательное и всестороннее обследование больного.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"