В этих статьях мы остановимся на тех основных рентгенологических признаках, которые позволяют установить локализацию патологического процесса (легкое, средостение, плевра, диафрагма) и решить вопрос о его нозологической принадлежности. Следует подчеркнуть, что хотя диагноз ставят по совокупности симптомов с учетом результатов клинического и эндоскопического исследований, тем не менее считаем нужным подробно описать каждый из них. Дом складывают из кирпичей, диагноз - из отдельных симптомов. И чем тщательнее они анализируются, тем увереннее можно провести диагностику и дифференциальную диагностику, устанавливая истинную природу болезни.

Описание и оценка рентгенологических признаков будут проведены, исходя из рентгенологической картины патологического процесса в целом. Чтобы оценка была полной, количество неправильных толкований было минимальным, они должны проводиться по рентгенограммам и томограммам только высокого качества.

Этот рентгенологический синдром определяется при многих заболеваниях. Анализируя и описывая каждый признак, будем стараться находить не столько сходные черты, сколько различия - это всякий раз помогает установить правильный нозологический диагноз.

Количество затемнений. Данный рентгенологический симптом не имеет большой ценности, так как в большинстве случаев долевое или сегментарное затемнение одиночно. Лишь при острой, затянувшейся, хронической пневмонии и при туберкулезе наблюдается поражение нескольких сегментов разных долей одного или даже обоих легких, что дает возможность исключить эндобронхиальную опухоль, инородное тело и другие поражения, всегда имеющие одностороннюю локализацию. Если же у больного подозревают центральный рак, инородное тело или стеноз крупного бронха другой этиологии рентгенологически выявляют поражение нескольких сегментов, вентилируемых разными бронхами, то воспалительная природа болезни становится очевидной. Точно так же затемнение, например, S1-2 и S4, S3 и C4, S3 и S4-5 позволяет уже по обзорным рентгенограммам определенно исключить опухоль и инородное тело бронха.

Рак и доброкачественные опухоли нередко локализуются в промежуточном бронхе, сопровождаясь затемнением средней и нижней долей. При расположении опухоли в главном бронхе затемнено все легкое.

Величина затемнения (протяженность, размеры) может быть различной -от сегмента до всего легкого, поэтому диагностическое значение этого признака невелико.

Затемнение всего легкого заставляет думать о пороке развития, прежде всего об агенезии или аплазии. Западение грудной стенки, смещение средостения, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения делают этот диагноз еще более вероятным, хотя не позволяют исключить доброкачественную опухоль, медленно растущую в просвете главного бронха и осложненную обструктивным пневмонитом, который не сопровождается клиникой легочного нагноения. Диагностические сомнения разрешают томография и бронхоскопия. Если на томограммах виден переход трахеи в единственный бронх или его отсутствие, то агенезия или аплазия легкого может считаться доказанной. С помощью бронхоскопии обычно подтверждают диагноз.

В редких случаях затемнение базальных отделов и даже всего легкого обусловлено диафрагмальной грыжей, содержащей петли кишечника и большой сальник. Такое затемнение всегда негомогенно, на его фоне видны участки просветления и «полости» с уровнями жидкого содержимого. Рентгенологическая картина непостоянна, может изменяться буквально на глазах и окончательно расшифровывается после приема бариевой взвеси. Признаками, позволяющими отличить диафрагмальную грыжу от врожденных уродств, от обструктивного пневмонита опухолевого происхождения, от цирроза легкого, служат также нормальная величина межреберных промежутков (такая же, как и с другой стороны) и нормальное (срединное) положение тени средостения.

Говоря об одностороннем затемнении легочного поля, следует исключить еще и экссудативный плеврит. Ему сопутствуют два основных рентгенологических симптома: линия Дамуазо, изменение формы тени во время глубокого дыхания и перемены положения тела (растекание жидкости при трохоскопии и латероскопии). В правильности диагноза убеждают еще и смещение тени средостения в здоровую сторону, расширение межреберных промежутков и, наконец, плевральная пункция. Экссудативный плеврит, сопровождающийся упорной болью в боку и повторным накоплением жидкости, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, заставляет заподозрить мезотелиому плевры, протекающую с сопутствующим плевритом. Диагноз устанавливают с помощью трансторакальной пункционной биопсии или, что рациональнее, торакоскопии.

Рентгенологическую картину, сходную с только что описанной, может давать плеврит, осумковавшийся у задней грудной стенки. При нем с помощью рентгенографии в прямой проекции также выявляют гомогенное затемнение. Сомнения исчезают после исследования в боковой проекции: на рентгенограмме или томограмме определяется интенсивная однородная тень, основание которой прилежит к задней поверхности ребер, а выпуклая часть выступает в сторону легкого. Если такому больному сделать бронхографию, то станет видно, что все бронхи отодвинуты кпереди. Пункция - завершающий этап диагностики, место ее должно быть уточнено с помощью многоосевой рентгеноскопии.

Описывая общую рентгенологическую симптоматику плевритов, следует еще раз остановиться на некоторых моментах. Ведущими признаками экссудативного плеврита являются линия Дамуазо и симптом растекания свободной жидкости, при котором в положении на боку виден горизонтальный уровень. Однако линия Дамуазо не всегда выражена отчетливо, и если в этом случае отсутствует смещение тени средостения в здоровую сторону, то диагностика выпотного плеврита может стать затруднительной. Подобная ситуация возникает иногда при обследовании тяжелобольных, страдающих почечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В вертикальном положении уровень транссудата расположен высоко, верхняя граница его нечеткая, в глаза бросается высокое стояние купола диафрагмы, особенно заметное справа. В подобных случаях стоит повторить исследование, но теперь уже на латероскопе, тогда вся картина прояснится. Растекаясь, жидкость обнажает диафрагму, стоящую низко, а нижние легочные поля становятся прозрачными.

Весьма характерна рентгенологическая картина так называемого панцирного плеврита. При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах легочное поле на стороне поражения кажется пятнистым из-за множественных участков обызвествления, имеющих геометрическую форму и очень четкие контуры. С помощью многоосевой рентгеноскопии и полипозиционной рентгенографии удается доказать, что эти обызвествления располагаются именно на плевре.

Затемнение уменьшенных в объеме нижних отделов правого или левого легкого (в ряде случаев обоих легких), на фоне которого прослеживаются просветы долевого и сегментарных бронхов при повышенной прозрачности верхних долей, патогномонично для так называемых ателектатических бронхоэктазов. Бронхография подтверждает этот диагноз.

Понижение прозрачности средней доли, наличие просвета среднедолевого бронха и его ветвей, видимых на рентгенограммах и томограммах, свидетельствуют о циррозе. Вопрос о его генезе решается с помощью бронхоскопии.

Не собрав тщательно анамнеза и не осмотрев внимательно больного, врач может ошибочно оценить одностороннее затемнение, которое распространяется на всю плевральную полость и является следствием пульмонэктомии. Ошибку легко можно исправить, если помнить, что удаление легкого сопровождается смещением средостения, значительным подъемом купола диафрагмы, сужением межреберий, западением грудной стенки, т. е. всеми симптомами, характерными для фиброторакса.

- Читать далее "Локализация затемнения легких. Форма затемнения легких"