Кашель. Кашель как грозный признак серьезного заболевания дыхательной системы

Нередко обращение больного к врачу связано с какими-либо проявлениями заболевания, пугающими его или причиняющими неприятности. Условно их можно назвать симптомами «вызова», ведущими к врачу. Они тем более отчетливы, чем явственнее проступают, ощущаются больным. К числу наиболее «выпуклых» симптомов относятся кашель и кровохарканье. Первый из них чаще всего приводит к врачу сравнительно поздно, обычно после попыток умерить кашель домашними средствами. Второй симптом заставляет обратиться к врачу тотчас, настолько он грозен и необычен. Попробуем выяснить, что может скрываться за этими признаками, каков путь от клинического симптома к верифицированному диагнозу. Кашель и кровохарканье взяты для рассмотрения потому, что один из них «банален», а второй «грозен».

В результате раздражения слизистой оболочки бронхов или трахеи дистальнее глотки появляется кашель. Не вдаваясь в тонкие регуляторные механизмы возникновения этого «сторожевого пса», способствующего очищению легких, рассмотрим два общеизвестных его типа: сухой и продуктивный.

Вовсе не каждый приступ кашля требует углубленного обследования, особенно если он явился эпизодом. Однако кашель, длившийся в течение 3 нед и резистентный к обычной терапии, служит императивным показанием к углубленному обследованию больного. Далее этот постулат будет доказан.

Ретроспективно изучено 200 историй болезни больных, находившихся в пульмонологическом отделении клиники факультетской хирургии с января 1978 по 1979 г. включительно. Это были больные с различными легочными заболеваниями. Характерным для всех было «начало» болезни, сопровождающееся резистентным к терапии кашлем длительностью более 3 нед. Это не значит, что на исходе 3-й недели все поступили в стационар. Отнюдь нет, многие из них лечились сами, в амбулаторных или стационарных учреждениях.
По типу кашля больные разделены на две группы: первая группа - сухой кашель - 81 больной; вторая группа - продуктивный кашель - 119 больных.

Началом обследования служили рентгенограммы легких в двух проекциях. При анализе рентгенограмм обнаружен ряд рентгенологических синдромов. которые нужно расшифровать, верифицировать, чтобы установить диагноз. На первом этапе достаточно найти их, определив тем самым дальнейший путь обследования больного.

легочная патология

Превалируют полостные образования, в значительном большинстве обнаруженные при продуктивном кашле. Далее следует синдром затемнения без четких анатомических границ, несколько чаще выявленный при продуктивном типе кашля и реже - при сухом. Затем деформация легочного рисунка. Она почти в 2 раза чаще определялась у больных с продуктивным кашлем. Конечно, после квалифицированного рентгенологического анализа часть диагностических задач отпала (они были решены). Однако у 171 больного из рассматриваемой серии для верификации диагноза и установления морфологического субстрата кашля была сделана диагностическая бронхоскопия (второй этап обследования).

Симптомом кашля на первом месте кроется рак легкого и это трактует необходимость целенаправленного бронхологического исследования длительно кашляющих больных как с сухим, так и продуктивным кашлем. В рубрику «прочие» вошла группа больных с сухим «плевральным» кашлем. Дело в том, что париетальная плевра является туссогенной зоной, а значит ее раздражение может вызывать кашлевой рефлекс. В эту группу (18 наблюдений) вошли больные с гидротораксом - экссудативным плевритом, природа которого была открыта после торакоскопии - обнаружены лимфогранулематоз средостения, лимфосаркома, канцероматоз плевры и разорвавшиеся буллы легкого, приведшие к гидропневмотораксу.

Традиционный диагноз «бронхиальная астма» (во многих случаях закономерный) нередко таит в себе разнообразнейшие причины, внешним проявлением которых служит кашель. При классической развертывающейся картине астмы на первое место выступает экспираторное диспноэ, не оставляя времени для кашля. Лишь после уменьшения бронхостеноза и по мере разжижения мокроты появляется сильный продуктивный кашель. Он часто предопределяет диагноз. Однако всегда ли в этом повинна бронхиальная астма?

За 4 года (1975-1978) в клинике проведено бронхоскопий у 560 больных с диагнозом бронхиальная астма, ранее они многократно лечились в различных учреждениях. Из них у 27 обнаружена выраженная дистония мембранозного отдела трахеи и главных бронхов с экспираторным стенозом; у 6 выявлен щелевидный стеноз устьев верхнедолевых бронхов, у 1 - дивертикул трахеи (рудиментарный бронх), у 1 - трахеомаляция, у 1 - сужение и девиация правого главного бронха, у 1 - порок развития хрящевого каркаса промежуточного бронха. Таким образом, у 6,6 % больных причиной кашля были органические изменения, не имеющие ничего общего с бронхиальной астмой.

М. И. Перельман и Н. С. Королева (1978) опубликовали результаты эндоскопической верификации этиологических факторов пароксизмов экспираторного диспноэ, квалифицированного у 65 больных как бронхиальная астма. У 30 из них выявлены доброкачественные и злокачественные опухоли трахеи, у 6 - рубцовый стеноз, у 9 - компрессионный стеноз, у 20 -экспираторный стеноз трахеи с пролапсом мембранозной части.

Это доказывает и убеждает в необходимости детального бронхологического исследования больных, страдающих длительным, резистентным к терапии кашлем. За этим симптомом кроются всевозможные причины, многие из которых нуждаются в хирургической коррекции, иногда как можно более ранней.

Итак, кашель - не абсолютно достоверный признак только легочного заболевания. Но частый, упорный кашель, особенно кашель, не поддающийся лекарственной терапии, служит настоятельным показанием к рентгенологическому и бронхологическому исследованиям. К такому выводу приводит ретроспективный анализ 743 случаев упорного, практически некорригируемого кашля, когда ни анамнез, ни клиническое, ни (в части случаев) даже рентгенотомографическое исследование не привели к уточнению диагноза.

При бронхоскопии у 304 больных (40,9 %) был диагностирован рак легкого (в том числе, у 91 - центральный перибронхиальный разветвленный рак), у 34 (4,5 %) - эндобронхиальная доброкачественная опухоль или полип, у 16 (2,1 %) - бронхожелезистый свищ с выпадением в просвет бронха глыбок плотного казеоза, у 307 больных (41,4 %) - дискинезии трахеи, бронхов, хронический бронхит в фазе обострения, бронхоэктати-ческая болезнь, у 5 (0,6 %) - инородное тело бронха, у 48 (6,4 %) - стеноз крупного бронха в результате сдавления увеличенными лимфатическими узлами, у 29 (3,9 %) источник кашля так и не был определен.

- Читать далее "Кровохарканье. Причины кровохарканья у пациентов"

Оглавление темы "Диагностика легочных заболеваний":
1. Принципы постановки диагноза. Рентгенологические легочные синдромы
2. Постановка диагноза легочной патологии. Симптомы легочного заболевания
3. Анализ симптомов легочной патологии. Эпидемиология симптомов легочных заболеваний
4. Анамнез легочного заболевания. Жалобы при болезни легких
5. Перенесенные заболевания легочных пациентов. Начало легочных заболеваний
6. Кашель. Кашель как грозный признак серьезного заболевания дыхательной системы
7. Кровохарканье. Причины кровохарканья у пациентов
8. Диагностика причин кровохарканья. Тактика врача при кровохарканьи у пациента
9. Анализ легочных рентгенограмм. Долевые и сегментарные затемнения легких
10. Локализация затемнения легких. Форма затемнения легких

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: