Острое легочное сердце. Варианты ТЭЛА. Синдромы ТЭЛА.

Острое легочное сердце (встречается редко, у 1% больных) — симптом массивной острой ТЭЛА. Развивается при закупорке более половины площади поперечного сечения легочных сосудов. При такой обструкции часто у больного сразу развивается шок и он обычно умирает в течение нескольких минут. Если больной не умер, то у него отмечаются: острая тяжелейшая одышка (вплоть до асфиксии), тахипноэ, гипотония, тахикардия (более 100 уд/мин), ангинозная боль (из-за недостаточности коронарного кровотока), обмороки, признаки острой перегрузки ПЖ (из-за резкого роста сосудистого сопротивления легких вследствие ТЭЛА) и его недостаточности (набухание шейных вен, правожелудочковый ритм галопа с патологическим 3-м тоном) и снижение УОС ЛЖ (вторично, из-за потери функции ПЖ, особенно на фоне развития коронарной недостаточности).

Часто развиваются обморок, сердечно-сосудистый коллапс и кардиогенный шок — с резким падением АД (показан замер повышенного ЦВД и давления в правом предсердии), обмороками (вследствие вагальной брадиаритмии, связанной с ТЭЛА), острым чувством страха, комой и остановкой сердца. При аускультации сердца нередко выявляются: систолический шум на трехстворчатом клапане, ритм галопа, акцент 2-го тона над ЛА и ранний диастолический шум на ней. В легких, как правило, изменений нет. Варианты клинического течения ТЭЛА:
острое — внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки ОЛС;
подострое — прогрессирование ДН и ПЖ недостаточности, признаки инфаркта легких, кровохарканье;
рецидивирующее — повторяющиеся эпизоды одышки, обмороков, наличие пневмонии.

В целом клинические проявления ТЭЛА складываются из четырех групп симптомов.
Общие — боль в грудной клетке, которая вначале может быть похожа на ангинальную (часто из-за усугубления коронарной симптоматики при ТЭЛА крупных ветвей легочного русла), а потом становится плевральной (усиливаясь при вдохе) вследствие развития плеврита. Чаще боль не имеет характерных особенностей, так как обусловлена разными причинами (резким растяжением ЛА и правых отделов сердца, ишемией или инфарктом ПЖ). Боль в грудной клетке может быть интенсивной (требующей введения наркотиков), тогда ее приходится разграничивать с ИМ или расслаивающей аневризмой аорты. Иррадиация боли неспецифична. Нередко, даже при массивной ТЭЛА, боли может и не быть.

легочное сердце

Среди других общих симптомов отмечают — умеренную лихорадку (до половины случаев), особенно при острой, подострой формах ТЭЛА и ознобы; холодный липкий пот; общую слабость (проявление сердечно-сосудистой недостаточности); интоксикацию (при появлении плеврита и ПВ); страх смерти; тошноту и рвоту (редко); цианоз носа, губ, верхней половины туловища (его выраженность зависит от степени артериальной гипоксемии).

Изменения сердечно-сосудистой системы (кардиальный синдром, острое легочное сердце или острая сердечно-легочная недостаточность) на фоне массивной ТЭЛА. Появляются характерные для ТЭЛА боль за грудиной и падение АД, резистентная к лечению СН и необъяснимая аритмия. У каждого пятого больного определяется начальный коллапс с потерей сознания, как следствие присоединившейся ОЛЖН.
При менее массивной ТЭЛА отмечаются: тахикардия; остановка сердца и обмороки; одышка, цианоз, набухание вен шеи, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация усиливающаяся при вдохе, увеличение размеров печени (из-за острого венозного полнокровия), акцент 2-го тона над ЛА, систолический шум над ТК, положительный симптом Куссмауля (исчезновения пульса на глубине вдоха) и нередко сухие хрипы над легкими. Прогностически неблагоприятны — ЧСС более 120 уд/мин и ЧД более 30 дыханий в 1 мин.

Легочные проявления, которые в половине случаев напоминают пневмонию (вследствие формирования инфаркта легких) и чаще возникают при малой и субмассивной ТЭЛА. Степень нарушения функции легких зависит от массивности окклюзии ветвей ЛА. При этом возникает «бесполезная» вентиляция зон со сниженной перфузией. У больного появляются одышка (как результат гипоксии или нейрорефлекторных влияний) или визинг; кашель вначале сухой, а через 2—3 дня — с прожилками крови (например, у ранее здоровой молодой женщины, принимающей оральные контрацептивы).

Обычно кашель сопровождается болью и одышкой. Иногда скудная аускультативная симптоматика не соответствует выраженности одышки. Почти у половины больных развивается экссудативный плеврит, приводящий к ослаблению везикулярного дыхания и появлению шума трения плевры (за счет реактивного воспаления висцеральной плевры), который появляется в острый период и потом быстро исчезает. Около 20% выпотов — транссудаты, остальные — экссудаты, обычно имеющие геморрагический характер.

Церебральные (обычно у лиц пожилого возраста, «прикованных» к кровати) — нарушение или потерю сознания (при молниеносных формах) вследствие острой гипоксии мозга, гемиплегию или судороги (из-за гипоксии).

Таким образом, клиническая картина ТЭЛА лишь с большей или меньшей вероятностью позволяет предположить диагноз и ориентировочно судить о ее характере (массивная или нет).

Наиболее частые жалобы и признаки при массивной и немассивнои ТЭЛА (в порядке убывания, со средней частотой) одышка (82%) —> постоянные плевральные боли (72%) —> тахипноэ более 20 дыханий в 1 мин (70%) —> загрудинная боль (как при стенокардии) или тахикардия более 100 уд/мин или кашель (по 50%) —> чувство тревоги (страх смерти), влажные хрипы (40%) —> кровохарканье (35%) (чаще ассоциируется с мелкими размерами тромба) —> умеренная лихорадка (до 38 °С) или потливость (по 25%) —> шум трения плевры или цианоз (по 20%) —> коллапс, головокружение или обмороки (по 15%). Если последние появляются, то это указывает на плохой прогноз.

Оглавление темы "Диагностика ТЭЛА. Диагностические признаки ТЭЛА.":
1. Венозный стаз. Гиперкоагуляция.
2. Повреждение эндотелия сосудов. Патанатомия ТЭЛА.
3. Клиника ТЭЛА. Признаки ТЭЛА. Проявления ТЭЛА.
4. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Внезапная одышка. Инфаркт легких.
5. Острое легочное сердце. Варианты ТЭЛА. Синдромы ТЭЛА.
6. Физикальные данные ТЭЛА. Диагноз венозного тромбоза.
7. Лабораторная диагностика ТЭЛА. Анализ крови при ТЭЛА.
8. Анализ кислотно-щелочного состояния при ТЭЛА. Анализ ЭКГ при тромбоэмболии.
9. Рентгенография грудной клетки при ТЭЛА. Признаки инфаркта легкого.
10. ЭхоКГ при ТЭЛА. Вентиляционно-перфузионное сканирование легких при ТЭЛА.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: