Острое легочное сердце (встречается редко, у 1% больных) — симптом массивной острой ТЭЛА. Развивается при закупорке более половины площади поперечного сечения легочных сосудов. При такой обструкции часто у больного сразу развивается шок и он обычно умирает в течение нескольких минут. Если больной не умер, то у него отмечаются: острая тяжелейшая одышка (вплоть до асфиксии), тахипноэ, гипотония, тахикардия (более 100 уд/мин), ангинозная боль (из-за недостаточности коронарного кровотока), обмороки, признаки острой перегрузки ПЖ (из-за резкого роста сосудистого сопротивления легких вследствие ТЭЛА) и его недостаточности (набухание шейных вен, правожелудочковый ритм галопа с патологическим 3-м тоном) и снижение УОС ЛЖ (вторично, из-за потери функции ПЖ, особенно на фоне развития коронарной недостаточности).

Часто развиваются обморок, сердечно-сосудистый коллапс и кардиогенный шок — с резким падением АД (показан замер повышенного ЦВД и давления в правом предсердии), обмороками (вследствие вагальной брадиаритмии, связанной с ТЭЛА), острым чувством страха, комой и остановкой сердца. При аускультации сердца нередко выявляются: систолический шум на трехстворчатом клапане, ритм галопа, акцент 2-го тона над ЛА и ранний диастолический шум на ней. В легких, как правило, изменений нет. Варианты клинического течения ТЭЛА:
• острое — внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки ОЛС;
• подострое — прогрессирование ДН и ПЖ недостаточности, признаки инфаркта легких, кровохарканье;
• рецидивирующее — повторяющиеся эпизоды одышки, обмороков, наличие пневмонии.

В целом клинические проявления ТЭЛА складываются из четырех групп симптомов.
• Общие — боль в грудной клетке, которая вначале может быть похожа на ангинальную (часто из-за усугубления коронарной симптоматики при ТЭЛА крупных ветвей легочного русла), а потом становится плевральной (усиливаясь при вдохе) вследствие развития плеврита. Чаще боль не имеет характерных особенностей, так как обусловлена разными причинами (резким растяжением ЛА и правых отделов сердца, ишемией или инфарктом ПЖ). Боль в грудной клетке может быть интенсивной (требующей введения наркотиков), тогда ее приходится разграничивать с ИМ или расслаивающей аневризмой аорты. Иррадиация боли неспецифична. Нередко, даже при массивной ТЭЛА, боли может и не быть.

Среди других общих симптомов отмечают — умеренную лихорадку (до половины случаев), особенно при острой, подострой формах ТЭЛА и ознобы; холодный липкий пот; общую слабость (проявление сердечно-сосудистой недостаточности); интоксикацию (при появлении плеврита и ПВ); страх смерти; тошноту и рвоту (редко); цианоз носа, губ, верхней половины туловища (его выраженность зависит от степени артериальной гипоксемии).

• Изменения сердечно-сосудистой системы (кардиальный синдром, острое легочное сердце или острая сердечно-легочная недостаточность) на фоне массивной ТЭЛА. Появляются характерные для ТЭЛА боль за грудиной и падение АД, резистентная к лечению СН и необъяснимая аритмия. У каждого пятого больного определяется начальный коллапс с потерей сознания, как следствие присоединившейся ОЛЖН.
При менее массивной ТЭЛА отмечаются: тахикардия; остановка сердца и обмороки; одышка, цианоз, набухание вен шеи, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация усиливающаяся при вдохе, увеличение размеров печени (из-за острого венозного полнокровия), акцент 2-го тона над ЛА, систолический шум над ТК, положительный симптом Куссмауля (исчезновения пульса на глубине вдоха) и нередко сухие хрипы над легкими. Прогностически неблагоприятны — ЧСС более 120 уд/мин и ЧД более 30 дыханий в 1 мин.

• Легочные проявления, которые в половине случаев напоминают пневмонию (вследствие формирования инфаркта легких) и чаще возникают при малой и субмассивной ТЭЛА. Степень нарушения функции легких зависит от массивности окклюзии ветвей ЛА. При этом возникает «бесполезная» вентиляция зон со сниженной перфузией. У больного появляются одышка (как результат гипоксии или нейрорефлекторных влияний) или визинг; кашель вначале сухой, а через 2—3 дня — с прожилками крови (например, у ранее здоровой молодой женщины, принимающей оральные контрацептивы).

Обычно кашель сопровождается болью и одышкой. Иногда скудная аускультативная симптоматика не соответствует выраженности одышки. Почти у половины больных развивается экссудативный плеврит, приводящий к ослаблению везикулярного дыхания и появлению шума трения плевры (за счет реактивного воспаления висцеральной плевры), который появляется в острый период и потом быстро исчезает. Около 20% выпотов — транссудаты, остальные — экссудаты, обычно имеющие геморрагический характер.

• Церебральные (обычно у лиц пожилого возраста, «прикованных» к кровати) — нарушение или потерю сознания (при молниеносных формах) вследствие острой гипоксии мозга, гемиплегию или судороги (из-за гипоксии).

Таким образом, клиническая картина ТЭЛА лишь с большей или меньшей вероятностью позволяет предположить диагноз и ориентировочно судить о ее характере (массивная или нет).

Наиболее частые жалобы и признаки при массивной и немассивнои ТЭЛА (в порядке убывания, со средней частотой) одышка (82%) —> постоянные плевральные боли (72%) —> тахипноэ более 20 дыханий в 1 мин (70%) —> загрудинная боль (как при стенокардии) или тахикардия более 100 уд/мин или кашель (по 50%) —> чувство тревоги (страх смерти), влажные хрипы (40%) —> кровохарканье (35%) (чаще ассоциируется с мелкими размерами тромба) —> умеренная лихорадка (до 38 °С) или потливость (по 25%) —> шум трения плевры или цианоз (по 20%) —> коллапс, головокружение или обмороки (по 15%). Если последние появляются, то это указывает на плохой прогноз.

- Читать далее "Физикальные данные ТЭЛА. Диагноз венозного тромбоза."