ЭхоКГ (в том числе и при чрезпишеводном доступе) — неинвазивный, быстрый и дешевый тест диагностики перегрузки ПЖ, обусловленной ТЭЛА (особенно массивной). Поэтому ЭхоКГ следует делать как можно раньше у всех больных с подозрением на ТЭЛА. У половины больных с верифицированной ТЭЛА на ЭхоКГ выявилась патология. ЭхоКГ помогает выявить ряд причин (например, инфекционный эндокардит, расслаивающая аневризма аорты, ИМ и др.), вызывающих боли в грудной клетке и одышку. Типичные признаки гемодинамически значимой острой ТЭЛА — дилатация (у 75% больных) и гипокинез ПЖ (у 80%) на фоне отсутствия его гипертрофии (дилатация ПЖ и его гипокинез могут возникать у больных с ЛГ любого генеза); повышение соотношения ПЖ/ЛЖ более 0,5 и УОС ПЖ, по сравнению с ЛЖ; признаки ЛГ; гипокинезия свободной части ПЖ с одновременной ее гиперкинезией в другой части; уплощение и парадоксальные движения межжелудочковой перегородки (у 40% больных), дилатация ЛА, рост скорости регургитации на трехстворчатом клапане и отсутствие патологии ЛЖ, расширение нижней полой вены и ее сжатие на вдохе больше, чем на 50%. Подвижные тромбы в ПЖ или правом предсердии, тромб-наездник на бифуркации ЛА выявляются реже.

Среднее давление в ЛА в норме составляет 25—28 мм рт.ст., а при массивной ТЭЛА оно может повышаться до 40 мм рт.ст. и больше (систолическое давление в ЛА более 70 мм рт.ст.). Существенно повышается давление в ЛА при рецидивирующей ТЭЛА, так как ПЖ постепенно адаптируется к перегрузке давлением с развитием его компенсаторной гипертрофии. ЭхоКГ признаки подострой ТЭЛА — толщина свободной стенки ПЖ более 5 мм; повышенный объем регургитации на трехстворчатом клапане; дилатация полости ПЖ в сочетании с нормальным движением межжелудочковой перегородки; компрессия ЛЖ. В целом у лиц с нормальными данными ЭхоКГ, весьма мала вероятность наличия гемодинамически значимой ТЭЛА. Чрезпищеводная ЭхоКГ более точно верифицирует ТЭЛА (особенно у больных с перегрузкой ПЖ), ее можно делать у постели больного, даже находящегося на ИВЛ.

Для более точной и специфической диагностики ТЭЛА применяют вентиляционно-перфузионное сканирование легких (ВПСЛ). Этот принципиальный и ключевой тест скрининга, должен проводится у всех больных с подозрением на ТЭЛА (позволяет ее исключить), после предварительного рентгенологического обследования легких (обязательный элемент оценки данных ВПСЛ), анализа ЭКГ, КЩС и вентиляции. ВПСЛ имеет достаточно высокую чувствительность (но не высокую специфичность для диагностики нарушений перфузии легких), выявляет наличие характерных клиновидных, треугольных перфузионных и вентиляционных дефектов (особенно сегментарных и долевых) и их размеры.

Вентиляционно-перфузионное сканирование легких обычно проводят в том случае (первое исследование), если имеется возможность выполнить ее на месте и нет сопутствующей патологии сердца (ХСН) и легких (ХОБЛ, БА, опухоли легких, смещение легкого выпотом) по данным рентгенографии легких, которая ведет к повышению легочного венозного давления. Последнее вызывает неоднозначные результаты из-за перераспределение легочного кровотока, изменение легочного рисунка на рентгенограмме легких и снижает информативность метода. Так, патологические данные ВПСЛ (дефекты перфузии — «холодные зоны» при отсутствии нарушений вентиляции) неспецифичны и могут возникать при ряде состояний, изменяющих (повышающих) плотность тени на рентгенограммах грудной клетки (например, пневмония, ателектаз или плевральный выпот) или снижающих регионарную вентиляцию (как при ХОБЛ или БА в период тяжелого приступа из-за наличия слизистых пробок в бронхах). При этом на рентгенограмах легких часто отмечают «норму».

Большая часть больных ТЭЛА имеют не диагностичные (промежуточные) данные ВПСЛ и требуют в дальнейшем проведения ангиографии легких (АнгЛ). Так, у многих пациентов с маловероятной ТЭЛА по данным ВПСЛ, но с высоким клиническим подозрением на ее наличие — при ангиографии легких выявлялась ТЭЛА.

Данные вентиляционно-перфузионного сканирования легких могут быть четырех видов: нормальными (являются диагностическими); с низкой вероятностью наличия ТЭЛА (множественные субсегментарные дефекты, без изучения вентиляции); со средней (множественные субсегментарные дефекты перфузии на фоне нормальной вентиляции) и высокой вероятностью наличия ТЭЛА (сегментарные или большие дефекты на фоне нормальной вентиляции и рентгенологических данных). Результаты малой и средней вероятности наличия ТЭЛА по результатам ВПСЛ указывают на возможность наличия ТЭЛА в 15—40% случаев.

Изображение вентиляции помогает оценить имеющиеся патологические данные сканирования и отграничить ТЭЛА от вторичных перфузионных дефектов, обусловленных нарушениями вентиляции. Отмечена высокая корреляция данных ВПСЛ (с высокой вероятностью указывающих на ТЭЛА) и результатов ангиографии легких (в этих случаях диагноз верифицирован более чем в 95%). У таких больных терапия ТЭЛА должна быть начата без дальнейших исследований.

Другие неопределенные патологические данные при вентиляционно-перфузионного сканирования легких — парные сегментарные (субсегментарные) дефекты или дефекты перфузии, соответствующие зоне повышенной плотности на рентгенографии грудной клетки, достаточно часто (в 20— 40% случаев) связаны с ТЭЛА.

У многих больных имеются промежуточные данные вентиляционно-перфузионного сканирования легких (или низкая вероятность ТЭЛА), которые требуют дальнейшей оценки. В этих случаях определяют Д-димер. При его нормальном уровне, даже при высоком клиническом подозрении на ТЭЛА, ее диагностику прекращают. Если уровень Д-димеров повышен, то проводят дуплексную ультрасонографию ног, ЭхоКГ, а при необходимости и ангиографию легких.

В целом ВПСЛ не может быть однозначно интерпретирована почти в половине случаев. Так, вентиляционно-перфузионного сканирования легких имеет недостаточные возможности при наличии субсегментарных поражений. Но нормальная картина при ВПСЛ практически исключает диагноз клинически значимой ТЭЛА. Больным с отсутствием явных клинических подозрений на ТЭЛА и с низким риском наличия ТЭЛА по данным ВПСЛ — ангиографию легких обычно не проводят.

Таким образом, высокая вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионного сканирования легких диагностична для ТЭЛА. Лица с низкой вероятностью ТЭЛА или недостаточно значимыми данными (не нормальные, но и не высоко достоверные) в ее пользу при проведении ВПСЛ имеют 10—50% вероятность наличия ТЭЛА. Поэтому для верификации диагноза этим больным в последующем проводится как ангиография легких, так и импедансная плетизмография ног (большая часть ТЭЛА связана с ТГВГ). Так, верификация нарушений систолической функции ПЖ (на ЭхоКГ) у больного с найденным ТГВГ (на ультрасонографии голеней) делает диагноз ТЭЛА правдоподобным.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."