Рентгенография грудной клетки имеет существенные ограничения, у большей части больных также бывает неизмененной при ТЭЛА или в лучшем случае позволяет лишь заподозрить ТЭЛА (появляются неспецифические изменения). Обычно данные рентгенографии легких помогают исключить (с учетом ЭКГ) сходную по симптоматике патологию (долевая пневмония, рак легких, ХСН, перикардит или пневмоторакс) и корректно интерпретировать результаты ВПСЛ. В целом рентгенологические изменения не специфичны, малочувствительны и возникают при многих других легочных заболеваниях.

Рентгенологические изменения в легких обычно появляются через 12—36 ч от начала ТЭЛА. Так, может выявляться комбинация — инфильтрация, снижение объема легочной ткани (указывает на инфаркт легких) и плевральный выпот. Принципиальное доказательство возможного наличия ТЭЛА на рентгенограмма легких — частое отсутствие рентгенологической патологии. В ряде случаев, исходно нормальная рентгенограмма легких (при сравнении с ранее имеющейся) может помочь верификации ТЭЛА.

Рентгенологически при инфаркте легких можно выделить несколько характерных признаков:
• легочные инфильтраты (или ателектазы); тени в местах эмболии (вследствие уплотнения или некроза легочной ткани) — опухолевидные или клиновидные гомогенные, пятнистые или как при пневмонии (неотличимые от нее), которые исчезают через 3—7 дней. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легких затемнение может быть неправильной формы. Если инфаркт легких приводит к некрозу, то инфильтрация держится долго (среднее время разрешения превышает 3 недели).

Частым исходом некроза легочной паренхимы является рубец, который может быть виден на снимке до конца жизни больного;

• горизонтальные линейные тени, чаше располагающиеся периферически;
• плевральный выпот (у трети больных);
• расширение и деформация корня легкого и повышение купола диафрагмы на стороне поражения;
• снижение объема легкого и увеличение диаметра ЛА и центральных ее ветвей;
• локальное обеднение сосудистого рисунка (из-за редукции кровотока в этой области) — одностороннее повышение прозрачности периферических отделов легочного поля (симптом Вестермарка).

Классическая клиновидная или треугольная тень узкой частью связанная с корнем легкого (симптом Хамптона), обусловленная окклюзией мелких ветвей легочной артерии, рентгенологически отмечается весьма редко (чаще выявляют «мениск или парашют»). Иногда при рентгенографии легких обнаруживают двухстороннее поражение. Рентгенологическая картина меняется быстро, поэтому обследование следует проводить в динамике. Острое увеличение размеров правых отделов сердца и расширение нисходящей легочной артерии (возможно только при массивной ТЭЛА), наличие инфильтратов и плеврального выпота малоспецифичны для ТЭЛА.

Инфицированный инфаркт легких может дать клиническую картину абсцесса легкого. Почти в половине случаев инфаркт легких не распознается из-за его «молчаливости».

В пользу массивной ТЭЛА свидетельствует следующая рентгенологическая манифестация — острая дилатация правых отделов сердца, увеличение диаметра легочной артерии (выбухание ее конуса), выраженное местное обеднение легочного сосудистого рисунка и повышенное стояние купола диафрагмы в зоне ТЭЛА. В целом нормальная рентгенография легких не исключает диагноз ТЭЛА.

Более точную информацию может дать КТ легких (особенно спиральная). Показания — первичное обследование у больных с подозрением на массивную ТЭЛА. Больные с негативными данными на КТ хорошего качества не требуют дальнейшего обследования и лечения ТЭЛА. Для быстрой диагностики используется гелиевая КТ легких — после одного вдоха газа оценивают легочную артерию на долевом и сегментарном уровнях (несколько хуже визуализируются периферические сосуды).

Таким образом, путь к диагностике ТЭЛА — сочетание ряда клинических симптомов ТЭЛА на фоне нормального уровня Д-димера и спиральной КТ легких у больных с «сильным» клиническим подозрением на ТЭЛА.

- Читать далее "ЭхоКГ при ТЭЛА. Вентиляционно-перфузионное сканирование легких при ТЭЛА."