При осмотре больного выявляются ограничение экскурсии легких, частое и поверхностное дыхание (из-за острых болей); в нижних и боковых отделах выслушивается шум трения плевры (вследствие трения друг о друга листков шероховатой поверхности плевры), напоминающий «скрип кожи» или «новой подошвы».

При рентгенографии легких плевральный выпот не виден, но зато могут быть обнаружены признаки основного заболевания: чаще — пневмококковая пневмония, ТВС легких, бронхогенный рак, ТЭЛА, бронхоэктазы и реже — СКВ, РА.

Течение и исход фибринозного плеврита определяются характером основного заболевания. При благоприятном исходе уже через 1—2 недели он подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления плевральных спаек, которые в последующем не дают клинической симптоматики. Затяжной и рецидивирующий фибринозный плеврит всегда подозрителен на ТВС легких. Фибринозный плеврит может длиться несколько дней. Если его симптоматика усиливается, то это указывает на возможный и скорый переход в экссудативный плеврит.

Нередко экссудативному плевриту предшествует фибринозный (хотя это часто не замечается больным) — незначительная боль сменяется появлением одышки. Типичные жалобы (при большом ПВ) — постоянная одышка при ФН (иногда и в покое вплоть до явной ДН за счет заметного снижения объема легкого) и боли, которые носят преходящий характер. Степень одышки часто не пропорциональна объему выпота (одышка резко уменьшается после откачивания 1,0 л жидкости).

Больные также жалуются на тяжесть (реже — на боли) в грудной клетке на стороне поражения; сухой, непродуктивный или продуктивный кашель; повышение температуры тела. Одышка становится тяжелой, если ПВ накапливается быстро или его объем значительный, что вызывает компрессию легкого и рестриктивные нарушения. Особенно тяжелая симптоматика отмечается при гнойном ПВ (эмпиеме плевры) — выраженная интоксикация с потрясающими ознобами и гектическая лихорадка.

Кашель обычно продуктивный, с небольшим количеством мокроты (выраженность зависит от степени сдавления накопившейся жидкостью стенок бронхов и раздражения плевры), если нет сопутствующего заболевания легких (ХОБЛ или пневмонии). Повышение температуры часто отмечается на фоне инфекционного поражения, но может быть на фоне инфаркта, рака легкого или ДБСТ.

Боли при экссудативном плеврите связаны с соприкосновением ее пораженных листков по периферии серозно-фибринозного выпота. По мере накопления жидкости в плевральной полости и раздвигания листков плевры боль исчезает. У ряда больных с ПВ симптоматика отсутствует, особенно если объем выпота менее 500 мл. Только после превышения этого объема появляются физикальные симптомы ПВ.

При осмотре больного с плевральным выпотом выявляют зону плеврального поражения: отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков и болезненные точки Мюссе.

Повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению ПВ на 0,5 л.

Если ПВ большой и заполняет всю плевральную полость, то выявляются следующие физикальные особенности: отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; сглаженность межреберных промежутков; ослабление (или отсутствие), бронхофонии и голосового дрожания в зоне поражения, так как жидкость проводит вибрацию хуже, чем воздушные легкие. Определяются притупление (или тупость) перкуторного звука над экссудатом, иногда с характерной косой линией Дамуазо — с максимально высоким положением по заднеподмышечной линии (обусловлено разной толщиной выпота на различных уровнях), тимпанит (выше притупления), и два треугольника — Гарленда (на стороне ПВ с притупленно-тимпаническим звуком) и Раухфуса — Грокко (с притуплением на здоровой стороне).

Важный признак массивного плеврального выпота — смещение средостения. Так, при парапневмоническом ПВ средостение смещается обычно в здоровую сторону, тогда как при ПВ с раковым ателектазом и пневмофиброзом — в пораженную сторону (из-за гиповентиляции и ателектаза). При массивных выпотах смотрят на положение средостения. Диагностическое значение имеет не столько наличие ПВ, сколько скорость нарастания симптоматики.
Так, для воспалительных поражений плевры более характерно острое начало, а для опухолевых или застойных ПВ — медленное постепенное начало.

При малом выпоте физикальные симтомы лучше определять внизу и сзади. При больших ПВ (до II—III ребра), особенно слева, создаются опасные условия для жизни больного (из-за смещения сердца и перегиба нижней полой вены в месте выхода ее через диафрагму и последующего резкого снижения венозного возврата крови к сердцу и гемодинамических расстройств), резко нарушается и вентиляция за счет ухудшения механики дыхания (из-за сдавления легких).

При аускультации над зоной притупления дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Бронхиальный оттенок дыхания определяется в зоне треугольника Гарленда и над верхней границей тупости, где чаще в фазе рассасывания экссудата может выслушиваться и шум трения плевры. По мере рассасывания ПВ можно выслушать шум трения плевры. ПВ может локализоваться под легкими, симулируя подъем купола диафрагмы. Таким образом, физикальные симптомы ПВ достаточно характерны, но не позволяют с уверенностью судить о природе ПВ (экссудативный или транссудативный).

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания и может быть острым, подострым и хроническим. Выделяют следующие фазы заболевания (с разной длительностью): накопление экссудата стабилизация рассасывание и организация экссудата. Динамика реабсорбции жидкости из плевральной полости варьирует и зависит от вида основного заболевания. Так, у больных ХСН транссудат сохраняется длительно, несмотря на прием мочегоных препаратов. У пациентов с инфаркт-пневмонией ПВ появляется часто, но редко диагностируется вследствие быстрой реабсорбции (в течение 3— 4 дней). Даже при благоприятном исходе в плевральной полости остаются спайки различной степени выраженности или более грубые остаточные изменения — плевральные шварты или облитерация полости плевры.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."