Плевральный выпот. Патофизиология плеврального выпота.

У 5—10% стационарных больных выявляется поражение плевры, а у 10% больных пульмонологического профиля диагностируется плевральный выпот (ПВ). В США ПВ разной этиологии диагностируется более чем у 1 млн чел. Истинную частоту плевритов трудно установить (мужчины и женщины поражаются одинаково часто), так как во многих случаях они протекают без симптомов (либо с маловыраженными проявлениями, не замечаемыми больными) или затушевываются другим заболеванием. Но это весьма распространенная патология вследствие того, что плевра быстро реагирует на всякий процесс, возникающий как в легких, так и вне их. Более 50 заболеваний разной природы (затрагивающих легкие, грудную клетку и системная патология) сопровождаются синдромом ПВ. Таким образом, заболевания плевры отражают широкий диапазон патологических состояний, лежащих в их основе.

Плевральный выпот — синдром наличия серозной или кровянистой жидкости (в результате избыточной транссудации или экссудации) в полости плевры воспалительного, невоспалительного или неизвестного генеза. ПВ может обусловливаться патологией плевральных листков, но может быть и не связан с патологией плевры. Плеврит, как и стенокардия, — синдром (но не болезнь) с характерными болями в грудной клетке вследствие воспаления париетальной поверхности плевры. Плеврит — воспалительное поражение плевры (возникающее из-за любых причин) с образованием на ее поверхности фибринозных наложений (фибринозный плеврит) или избыточного накопления выпота (экссудативный плеврит) вследствие многих легочных и внелегочных заболеваний (пневмония, ТВС или рак легких, ТЭЛА и др.). Плевриты, как правило, вторичны, это реакция плевры на основное заболевание или его осложнение. Плеврит как самостоятельное заболевание встречается редко (мезотелиома, ТВС плеврит без поражения легочной ткани).

Возникновение плеврита всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает усиление лечения или его коррекцию.

плевральный выпот

Плевральная полость — замкнутое пространство, расположенное между поверхностью легких (висцеральная плевра) и грудной клеткой (париетальная плевра) с наличием малого количества жидкости (10—20 мл) и белка (менее 1 г/л) для смазки листков, скользящих один по другому. Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами. Толщина плевры составляет ОД—0,3 мм. Париетальная и висцеральная плевра состоят из одного слоя активных мезенхимальных клеток (обладающих ферментативной активностью и участвующих в транссерозном транспорте), присоединяющихся к базальной мембране, ниже которой расположен слой соединительной ткани (богатый коллагеном и эластичными волокнами). Поверхность плевры составляет 4000 см2 у человека с массой тела 70 кг. В нормальной плевральной жидкости находятся 1700 клеток/мм3 (75% — макрофаги, 23% — лимфоциты, 1% — мезотелиальные клетки).

Париетальную плевру легко отделить от грудной клетки (париетальная плеврэктомия), а висцеральную нет, так как разрушается строение легкого (слои соединительной ткани идут внутрь легкого).

Иннервация висцеральной плевры идет за счет висцерального афферентного нерва, что обусловливает своеобразный характер плевральных болей (слабые, тупые, диффузные, разлитые, не локализованные). Этим и обьясняется большое количество малосимптомных форм плевритов. Наоборот, париетальная плевра очень чувствительна, так как иннервируется сегментарными симпатическими афферентными нервами, которые отражают резкую, локализованную боль прямо на поверхностные структуры (точно из зоны поражения).

Плевра — важный барьер, контролирующий состав и количество внутриплевральной жидкости. Наиболее активной является реберная плевра, в ней заложены болевые рецепторы межреберных нервов и имеется система насасывающих люков для резорбции полостной жидкости. Толщина слоя жидкости в плевральной полости в норме составляет 5—20 мкм. Между листками плевры в норме содержится несколько миллилитров жидкости (0,3 мл/кг массы тела, белок — менее 1 г/л), которая облегчает движение легких в период вдоха и выдоха. Плевральное пространство проницаемо для газа, жидкости (в норме здесь они не накапливаются) и имеет отрицательное давление. Каждый час в просвет плевральной полости выделяется до 100 мл жидкости из париетальной плевры. В норме висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует.

В физиологических условиях в плевральной полости достаточно стабильно содержание белка и других биологических и химических соединений. Из-за более высокой адсорбционной способности висцеральной плевры (до 300 мл/ч), жидкость в плевральной полости не накапливается. Она находится в подвижном состоянии, подчиняясь гидростатическому (внутри легочных капилляров) и онкотическому (за счет взаимодействия белков крови) градиенту. В нормальных условиях имеется устойчивое равновесие между жидкостью, поступающей в полость плевры и резорбируемой из нее. Скопление жидкости в плевральной полости зависит от изменений противостоящих гидростатического и онкотического давлений (при транссудате) и изменений проницаемости плевральных мембран (при экссудате). В норме грудная клетка развивает усилие, направленное наружу, тогда как легочная ткань — внутрь. Разница градиентов благоприятствует транссудации жидкости в плевральную полость, но имеющийся лимфатический дренаж предотвращает избыточное накопление жидкости в ней.

- Читать далее "Функция париетальной плевры. Схема потоков плевральной жидкости."

Оглавление темы "Лечение бронхоэктатической болезни. Диагностика плевритов.":
1. Лечение бронхоэктазов. Консервативное лечение бронхоэктазов.
2. Антибиотики при бронхоэктазах. Постуральный дренаж при бронхоэктазах.
3. Хирургическое лечение бронхоэктазов. Показания к хирургическому лечению бронхоэктазов.
4. Профилактика бронхоэктазов. Течение бронхоэктазов.
5. Плевральный выпот. Патофизиология плеврального выпота.
6. Функция париетальной плевры. Схема потоков плевральной жидкости.
7. Механизмы формирования плеврального выпота. Патогенез плеврита.
8. Классификация плеврального выпота. Классификация плеврита.
9. Клиническая картина плеврита. Признаки плеврита.
10. Диагностика плеврита. Объективные признаки плеврита.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: