Профилактика инсульта у стариков. Острый коронарный синдром (ОКС) у пожилых

Профилактика инсульта у стариков. Острый коронарный синдром (ОКС) у пожилых

Какова предпочтительная методика профилактики инсульта у больных старческого возраста, страдающих фибрилляцией предсердий? Снижения риска инсульта можно достичь путем применения как аспирина, так и кумадиновых производных (в последнем случае целевое значение MHO - в пределах от 2,0 до 3,0). Было показано, что по сравнению с аспирином назначение кумадиновых производных позволяет предотвратить больше случаев инсульта, однако при этом риск геморрагических осложнений также оказывается более высоким.

Именно из-за опасности кровотечений кумадин используется у пожилых не столь часто. В современных руководствах АСС/АНА кумадин рекомендуется назначать пациентам с фибрилляцией предсердий в возрасте от 65 до 75 лет при наличии хотя бы одного дополнительного фактора риска инсульта (сахарный диабет, ИБС), а также всем женщинам старше 75 лет, не имеющим дополнительных факторов риска. У мужчин старше 75 лет может назначаться как кумадин, так и аспирина.

У пациентов, имеющих абсолютные или относительные противопоказания к лечению кумадином (в частности жизнеугрожающее кровотечение в анамнезе, частые падения и проч.), предпочтение следует отдавать аспирину.

Отличаются ли проявления острого коронарного синдрома (ОКС) у стариков от симптомов этого состояния у лиц более молодого возраста?

Молодые пациенты намного чаще, чем старики, обращаются за медицинской помощью по поводу типичной боли в грудной клетке (загрудинная давящая боль, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть). В противоположность этому, проявлениями ОКС у стариков нередко могут служить одышка, потливость, тошнота/рвота или синкопальное состояние. У значительной части больных старческого возраста ИМ бывает «немым», и в таких случаях они вообще не обращаются за медицинской помощью.

В связи с этим ведение больного старческого возраста, страдающего ОКС, представляет большие сложности. При атипичном течении болезни диагноз ОКС выставляется в более поздние сроки, что закономерно способствует задержке начала лечения с доказанной эффективностью. Кроме того, у лиц старческого возраста значительно чаще ИМ развивается на фоне других текущих заболеваний (например, на фоне желудочно-кишечного кровотечения, пневмонии или сепсиса).

Патофизиологические аспекты развития ИМ в таких случаях фундаментально отличаются от механизмов развития ОКС в «типичных случаях», в частности тем, что в таких ситуациях вследствие повышения потребности миокарда в кислороде прежде всего развивается субэндокардиальная ишемия миокарда.

Имеются ли опубликованные руководства по ведению больных старческого возраста, страдающих ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ?

Согласно имеющимся рекомендациям АСС/АНА относительно лечения стариков, страдающих ОКС без подъема ST, всем больным рекомендуется назначать антитромбоцитарные средства (АСК, клопидогрель) и антикоагулянты (эноксапарин, гепарин). У лиц, которым планируется выполнение катетеризации левых камер сердца или ЧKB, также назначаются ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Было показано, что у пациентов старческого возраста с ИМ без подъема сегмента ST выполнение ранней реваскуляризации (в течение 48 ч) позволяет улучшить исход заболевания по сравнению с теми больными, которым данное вмешательство выполнялось позже или применялось только при рецидивировании ишемии миокарда. На практике, однако, несмотря на очевидные доказательства преимуществ ранней инвазивной стратегии, пациенты этой возрастной группы, к сожалению, получают такое обоснованное лечение реже, чем оно бывает необходимо. В будущем внимание специалистов в отношении ведения больных старческого возраста с ОКС следует сфокусировать на обеспечении доступности выполнения ранней реваскуляризации и своевременного начала научно обоснованной терапии, хотя подход к лечению каждого из таких больных должен основываться на индивидуальной оценке риска и пользы планируемого вмешательства.

Как можно минимизировать вероятность нежелательных исходов острого коронарного синдрома (ОКС) у лиц старческого возраста?

Лечение больных старческого возраста с использованием современных научно обоснованных режимов антитромбоцитарной и антитромботической терапии в комбинации с ранней инвазивной реваскуляризацией коронарного русла способствует улучшению клинических конечных точек и оказывает более заметное положительное влияние на исход заболевания, чем у молодых больных, имеющих меньший риск.

Тем не менее такое лечение у больного старческого возраста ассоциировано с более высоким риском развития побочных эффектов (например, кровотечений), минимизация которых, вероятнее всего, также будет способствовать улучшению исхода заболевания. Снизить риск геморрагических осложнений позволяет точное дозирование антитромботических средств с учетом массы тела больного и клиренса креатинина. Почечная недостаточность у лиц старческого возраста встречается достаточно часто; поэтому у каждого больного перед началом антитромботического лечения следует выяснить массу тела и рассчитать клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта.

- Читать далее "Лечение инфаркта миокарда у пожилых. Выбор метода"

Оглавление темы "Болезни сердечно-сосудистой системы женщин":