Лечение стенокардии. Препараты выбора

Какие три основные группы антиангинальных препаратов используются для лечения хронической стабильной стенокардии?
- b-адреноблокаторы (БАБ)
- Блокаторы кальциевых каналов
- Нитраты

В чем заключаются принципиальные положения, касающиеся применения БАБ?

Из большого числа оригинальных препаратов БАБ и их производных чаще всего применяются метопролол и атенолол, хотя для лечения стабильной стенокардии используются и многие другие средства этой группы. Применение БАБ основано на их отрицательных хронотропном (замедление ЧСС) и инотропном (снижение сократимости миокарда) эффектах, которые способствуют снижению потребности миокарда в кислороде. Как правило, лечение начинается с малой дозы препарата, после чего доза титруется до максимально переносимой.

Основными побочными эффектами являются выраженная брадикардия, увеличение продолжительности интервала P-R или развитие блокад сердца, прогрессирование симптомов СН и увеличение выраженности дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелыми бронхообструктивными заболеваниями. Поэтому в целом препараты этой группы не назначаются больным с исходной брадикардией, существенным удлинением интервала P-R (более чем 220-240 мс), острыми проявлениями деком-пенсированной СН (причиной которой является систолическая дисфункция ЛЖ) и пациентам с тяжелой бронхообструктивной легочной патологией.

Как правило, доза БАБ постепенно увеличивается до тех пор, пока не удастся достичь эффективного контроля стенокардии либо пока ЧСС в покое не снизится до 60 уд./мин.

Именно этот класс препаратов обеспечивает воздействие на обе цели терапии ИБС: улучшает прогноз, существенно снижая вероятность внезапной смерти и ИМ, а также положительно влияет на качество жизни пациентов, уменьшая частоту и выраженность приступов стенокардии. Так, исследование T1BBS показало преимущество оригинального Бисопролола-Конкора над АК Нифедипином как в устранении эпизодов ишемии, так и в выживаемости больных со стабильной стенокардией (von Arnim Th et al. JACC).

лечение стенокардии

В каких случаях больному со стенокардией следует назначать блокатор кальциевых каналов периферического действия (амлодипин или фелодипин), а в каких -блокатор смешанного действия (верапамил, дилтиазем)?

У больных со стабильной стенокардией амлодипин и фелодипин обычно назначаются в качестве препаратов второй или третьей линии (т.е., как правило, в тех случаях, когда пациент уже получает БАБ и/или нитрат длительного действия). Являясь вазодилататорами, амлодипин и фелодипин способствуют снижению АД и, возможно, обладают некоторым коронародилатирующим эффектом. Верапамил и дилтиазем в дополнение к вазодилатирующему действию также обладают отрицательными хронотропным и инотропным эффектами и могут вызвать замедление АВ-проводимости и/или появление блокады сердца.

Таким образом, указанные блокаторы кальциевых каналов можно использовать у тех пациентов, которым назначение БАБ противопоказано в связи с тяжелой бронхообструктивной патологией. В целом, если больной со стабильной стенокардией уже получает БАБ, то верапамил и дилтиазем не применяются, а при резком снижении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 40%) их назначение вообще противопоказано в связи с отрицательным инотропным действием. По данным предпринятых в 1980-х годах клинических исследований, при назначении верапамила или дилтиазема лицам указанной категории прогноз течения заболевания ухудшался.

В каких случаях следует назначать нитраты длительного действия?

У пациентов, страдающих хронической стабильной стенокардией, длительно действующие нитраты часто назначаются вместе с БАБ в качестве стартовой терапии. Для предотвращения развития толерантности к препаратам этой группы необходимо предусмотреть свободный от нитратов интервал, который обычно совпадает с ночным временем суток. Идеальным является однократный прием длительно действующего нитрата в течение суток, что позволяет снизить вероятность развития толерантности и помогает пациенту в точности следовать предписанной схеме терапии.

- Читать далее "Ранолазин, нитроглицерин в лечении стенокардии. Рекомендации по назначению"

Оглавление темы "ИБС. Стенокардия":
  1. Что такое стенокардия? Характеристика боли
  2. Дифференциация болей при стенокардии. Нагрузочная проба при подозрении на ИБС
  3. Что такое стенокардия Принцметала, кардиальный синдром X? Характеристика
  4. Причины болей при стенокардии. Классификация
  5. Лечение стенокардии. Препараты выбора
  6. Ранолазин, нитроглицерин в лечении стенокардии. Рекомендации по назначению
  7. Показания для нагрузочных проб, катетеризации сердца при стенокардии. Отбор пациентов
  8. Лекарства назначаемые при терапии стенокардии
  9. Что такое ОКС без подъема сегмента ST? Определение инфаркта миокарда
  10. Причины повышения тропонинов. Оценка коронарного риска

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: