Лечение хронической фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий

Лечение хронической формы фибрилляции предсердий должно включать два компонента:
а) восстановление синусового ритма, если нет противопоказаний. Таковыми являются:
— подозрение на передозировку дигиталиса и/или хинидина,
— гипокалиемия;
— длительная фибрилляция предсердий (>2 лет);
— выраженная дилатация левого предсердия;
— фибрилляция предсердий с медленной частотой сокращения желудочков;
— рецидивирующая фибрилляция предсердий;
— неблагоприятная реакция на антиаритмические препараты;

б) контроль за средней частотой сокращений желудочков, если не может быть восстановлен синусовый ритм с помощью дигиталиса или других препаратов (бета-блокаторы, дилтиазем, верапамил, амиодарон и др.).

фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий. Это организованный, регулярный, быстрый ритм предсердий (около 300 в 1 мин при типичной форме). Возможно, что все типы трепетания начинаются с очень преждевременной предсердной экстрасистолы, которая, частично находясь в уже возбужденной и все еще рефрактерной части миокарда предсердий, порождает круговую (однонаправленную), устойчивую, самосохраняющуюся активацию предсердий, которая деполяризует сначала возбужденную зону, а затем рефрактерную. Чем медленнее скорость проведения импульса и чем длиннее контур, тем легче сохранится аритмия.

Одно время считалось (Lewis, Rosenbluth), что такое круговое движение требует наличия анатомического препятствия (полая вена или легочные вены). Недавние исследования АПе-sie и сотр. показали, что так называемые межузловые пучки не обязательно играют роль reentry контура и что они могут быть расположены в левом предсердии или только в правом. Было показано, что клиническая форма трепетания, так же как и фибрилляции, связана со снижением проводимости в предсердиях. В некоторых случаях аритмии могут быть устойчивыми в результате того же механизма, из-за которого они начинаются, т.е. в результате наличия эктопического центра, который генерирует до 300 импульсов в 1 мин. Однако в большинстве случаев такая устойчивость связана с reentry.
ЭКГ характеристика. Электрокардиографическая характеристика типичного трепетания предсердий такова.

а. Типичная конфигурация зубцов предсердия: зубцы f, указывающие на трепетание, являются быстрыми, регулярными и имеющими характерную конфигурацию в виде пилы или фестонов в отдельных отведениях (II, III и aVF). Частота таких зубцов в типичных случаях составляет 200 в 1 мин или менее, особенно в тех случаях, когда применялись антиаритмические препараты и существуют значительные изменения предсердия, в частности проводимости. Wells различал два типа трепетания в зависимости от частоты зуб ца f: тип I (<340 в 1 мин) и тип II (>340 в 1 мин). Первый возникает в контуре с разрывом возбудимости, в то время как второй, видимо, зависит от типа функционального reentry, описанного Allesie.

Такая картина является результатом асинхронного проведения активации по предсердиям. Деполяризация перегородки и левого предсердия идет снизу вверх, что представляет собой отрицательную часть (более короткую, с большей амплитудой и более заостренную с резким возрастанием зубца) зубца / в отведении II, III и aVF, что указывает на трепетание предсердий. Активация переднебоковой стенки правого предсердия происходит сверху вниз и является более длительной, что обеспечивает повторное возбуждение задней стенки предсердий и создает положительную, более медленную конфигурацию (медленное нарастание) зубца f в отведении II, III и aVF. Обычно (за исключением случаев очень медленного трепетания) отсутствует изоэлектрическая линия между двумя зубцами f в отведении II, III и aVF, потому что деполяризация происходит непрерывно. Поскольку активация направлена сзади вперед в переднебоковой стенке правого предсердия, то зубцы имеют заостренную форму и относительно большую амплитуду в отведении V1. В этом отведении активация левого предсердия с трудом распознается, а изоэлектрическая линия возникает между двумя положительными пиками, что приводит к путанице между относительно медленным трепетанием (например, 240 в 1 мин, 2: 1 проводимость и зубец f, скрытый комплексом QRS) и синусовой тахикардией с частотой 120 в 1 мин. В левых прекардиальных отведениях самой видимой частью зубца трепетания является отрицательная, что указывает на деполяризацию части левого предсердия.

Вот почему трепетание может быть диагностировано после изучения всех ЭКГ отведений, поскольку бывает трудно выявить активацию предсердий в некоторых из них (в I, aVL), а в других она может быть скрытой (отведение V1).

Иногда, особенно в случаях значительного фиброза предсердий, зубцы f не видны на поверхностной ЭКГ и требуются специальные наружные или внутриполостные методы для их выявления. В таком случае аритмию можно спутать с ритмом из области соединения.

- Читать далее "Типы предсердного зубца. Фибриллотрепетание"

Оглавление темы "Фибрилляции и трепетания предсердий":
1. Клиника парасистолии. Наджелудочковый реципрокный импульс
2. Диагностика наджелудочковой парасистолии. Быстрый наджелудочковый ритм
3. Медленный регулярный ритм желудочков. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий
4. Лечение хронической фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий
5. Типы предсердного зубца. Фибриллотрепетание
6. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий. Наджелудочковая тахикардия
7. Предсердная тахикардия вследствие эктопического очага. Предсердная тахисистолия
8. Политопная многоочаговая тахикардия. Предсердная reentry тахикардия
9. Варианты прекращения тахикардии. Тахикардия области АВ соединения
10. Признаки интоксикации дигиталисом. AV тахикардии из-за reentry

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: