Диагностика наджелудочковой парасистолии. Быстрый наджелудочковый ритм

При наличии фибрилляции предсердий иногда трудно определить, являются преждевременные, широкие комплексы QRS результатом аберрантности или желудочковой эктопии. Как следствие скрытой проводимости зубца f в АВ узле меняется рефрактерный период в этой структуре. Такая ситуация делает критерий Goaux — Ashman, такой полезный при синусовом ритме, ненадежным, поскольку аберрантные комплексы QRS неотвечают требованиям этого критерия в противоположность неаберрантным комплексам.

С другой стороны, устойчивые явления аберрантности возникают нечасто. Дифференциальный диагноз между широкими комплексами как следствие аберрантности или эктопии представляет собой не только академический, а и прогностический и терапевтический интерес. Недавно было показано, что большая часть широких комплексов (>90%) при фибрилляции предсердий являются эктопическими. В соответствии с этим исследованием можно сформулировать следующие электрокардиографические критерии:

а) картина блокады левой ножки пучка Гиса;
б) картина блокады правой ножки пучка Гиса с монофазным зубцом R в отведении V1 или rS или QS в отведении W,
в) последовательность цикла «короткий — длинный;
г) AQRS аномального комплекса во фронтальной плоскости направлена вправо и вверх. Интервал сцепления и критерий Goaux — Ashman не способствуют диагнозу и картина блокады, правой ножки пучка Гиса с зубцом rsR' в отведении V1 и qRs в отведении V6 является очень специфичной для наджелудочковой проводимости с аберрантностью.. В сомнительных, случаях гисограмма помогает выявить, являются широкие комплексы QRS наджелудочковыми или желудочковыми.

наджелудочковый ритм

Быстрый наджелудочковый ритм

Фибрилляция предсердий. Это быстрый, неравномерный и несинхронизированныи ритм предсердий не способный создать эффективные сокращения предсердий. Она обычно начинается с одного или нескольких очень ранних предсердных экстрасистол, совпадающих с уязвимым периодом в предсердиях. В этот период в результате, изменений в восстановлении возбудимости в предсердных волокнах формируются многочисленные фронты активации с помощью механизма последовательного повторного возбуждения волокон (микро-reentry), активирующего более или менее большие области предсердий (зубцы f).

Изменения предсердной проводимости в значительной степени способствуют возникновению фибрилляции; на устойчивость фибрилляции влияет тот факт, что предсердия большие, а контуры проведения маленькие. Многие зубцы f произвольно блокируются в АВ узле, вызывая неравномерную реакцию желудочков. С помощью внутриполостной ЭКГ было показано, что в предсердии имеются небольшие области с организованной электрической активностью. Организованную, но неравномерную электрическую активность иногда называют грубой фибрилляцией, или фибриллотрепетанием.

1а. ЭКГ характеристика. Электрокардиографическая характеристика фибрилляции предсердий такова.
а. Конфигурация предсердных зубцов: отсутвие зубцов Р, которые заменены многочисленными зубцами f разнообразной амплитуды и конфигурации с частотой 400—700 в 1 мин. У больных с тяжелым фиброзом предсердный зубец f часто плохо виден и необходимо максимально увеличить запись или применить специальные методы для их выявления.

б. Неравномерная реакция желудочков: в основном это является результатом различной степени проникновения зубцов f в АВ узел (скрытая проводимость изменяет рефрактерный период в этой структуре и создает неравномерную блокаду зубцов f).

в. Конфигурация и частота комплексов QRS: конфигурация комплексов QRS является результатом проведем ния зубцов f и сходна с той, что наблюдается при синусовом ритме (обычно узкая, но иногда и широкая, если имеет место блокада ножек пучка Гиса). Она может быть иной, потому что увеличение средней частоты сокращений желудочков и явление скрытой проводимости предрасполагают к аберрантности всех импульсов (устойчивая аберрантность, см. выше) или только отдельных импульсов, к блокаде левой ножки пучка Гиса или к преждевременному возбуждению желудочков различной степени. Преждевременные аберрантные импульсы следует отличать от желудочковых экстрасистол, что не всегда легко. Широкие комплексы QRS при фибрилляции предсердий чаще являются результатом эктопии. В любом случае гисограмма может устранить всякие сомнения относительно того, являются они наджелудочковыми или желудочковыми.

Частота нормальной желудочковой реакции обычно выше (160 вместо 120 в 1 мин), чем основного синусового ритма, и замедляется с помощью лекарственных препаратов, которые блокируют АВ проводимость (дигиталис, бета-блокаторы, амиодарон и др.). Самая высокая частота сердечных сокращений отмечается у больных с гипертиреоидизмом, а самая медленная — при спонтанно или фармакологически депрессированной АВ проводимости.

- Читать далее "Медленный регулярный ритм желудочков. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий"

Оглавление темы "Фибрилляции и трепетания предсердий":
1. Клиника парасистолии. Наджелудочковый реципрокный импульс
2. Диагностика наджелудочковой парасистолии. Быстрый наджелудочковый ритм
3. Медленный регулярный ритм желудочков. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий
4. Лечение хронической фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий
5. Типы предсердного зубца. Фибриллотрепетание
6. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий. Наджелудочковая тахикардия
7. Предсердная тахикардия вследствие эктопического очага. Предсердная тахисистолия
8. Политопная многоочаговая тахикардия. Предсердная reentry тахикардия
9. Варианты прекращения тахикардии. Тахикардия области АВ соединения
10. Признаки интоксикации дигиталисом. AV тахикардии из-за reentry

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: