Помимо редких случаев ахалазии верхних отделов пищевода, клинический интерес к верхнему пищеводному сфинктеру в основном связан с нарушениями глотания и развитием дивертикула Ценксра. С точки зрения анатомов, область верхнего пищеводного сфинктера представляет собой место соединения нижнего констриктора глотки (перстневидно-глоточной мышцы, m.cricopharyngeus) и верхней границы пищевода. Перстневидно-глоточная мышца берет свое начало от задпелатеральной поверхности перстневидного хряща.

В отличие от констриктора глотки перстневидно-глоточная мышца представляет собой как бы непрерывную мышечную ленту. При ее последовательном сокращении и расслаблении возникает нормальный акт глотания и это как бы дает начало перистальтическим волнам пищевода. Сокращение верхнего пищеводного сфинктера происходит асимметрично. Давление, создаваемое в горизонтальном направлении, достигает 100 мм рт. ст., а в передиезаднем направлении — приблизительно 30 мм рт. ст. Вследствие полного сокращения верхнего пищеводного сфинктера образуется не круглое, а сплюснутое кольцо.

Для проглатывания воды и пищи необходимо расслабление верхнего пищеводного сфинктера, а для предотвращения попадания в пищевод и желудок газа сфинктер должен закрывать просвет пищевода. В координации функций верхнего пищеводного сфинктера принимают участие пять черепных нервов (V, VII, IX, X и XII пары). Как уже упоминалось выше, в краниальном направлении от мышечного пучка имеется промежуток, так называемый треугольник Киллиана, который является типичным местом локализации пульсирующего глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера.

Тело пищевода

Пища продвигается по пищеводу посредством перистальтических волн мышечного слоя стенки пищевода. При микроскопическом исследовании стенки желудка выявлены различия между внутренним циркулярным и наружным продольным мышечными слоями. При макроскопическом осмотре обнаруживается, что мышечные волокна этих двух слоев расположены в виде перекрещивающихся спиралей. Такое строение мышечного слоя стенки пищевода носит название apolar screw system (бесполюсиая винтовая система), а внутренний мышечный слой не строго циркулярный, как полагают, а эллиптоидный.

Такое строение внутреннего слоя оказывает воздействие на двигательные функции пищевода при сокращении этого слоя просвет пищевода расширяется, а при расслаблении — суживается. Эффективность этой системы поддерживается и усиливается следующими двумя особенностями. Во-первых, в верхней части пищевода (примерно 4 — 8 см) мышечный слой его стенки состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, тогда как в средней — из смешанных волокон с повышением доли гладкомышечных, а в нижней трети пищевода — только из гладкомышечных волокон. Во-вторых, расположение циркулярных мышечных волокон различное в разных отделах пищевода. В верхнем сегменте циркулярные мышечные волокна расположены преимущественно в форме эллипса, причем наивысшая точка эллипса расположена в дорсальной части окружности.

В среднем сегменте пищевода циркулярные мышечные волокна становятся подлинно циркулярными. В нижнем сегменте они вновь принимают форму эллипса, однако наивысшая точка эллипса теперь расположена спереди.

Пищеводное отверстие диафрагмы (хиатус)

Было описано несколько вариантов топографической анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. В 80 % случаев в практике хирурга встречаются два наиболее характерных варианта. Либо левая, либо правая ножка диафрагмы образует петлю вокруг пищевода, тогда как левая ножка переходит в центральное сухожилие диафрагмы чаще всего более кзади, чем правая. Иннервация ножек диафрагмы осуществляется за счет волокон диафрагмальных нервов (nn.phrenici), проходящих с соответствующей стороны. Левая нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior sinistra) обычно проходит в 1,5—2 см от хиатальной щели.

При выделении пищеводного отверстия диафрагмы хирург может обнаружить эти сосуды.
Во время эмбрионального развития пищевод фиксирован вдоль своей дорсальной поверхности. Особенно это характерно для хиатальной области. Преаортальная диафрагмальио-пищеводная связка (lig.phrenicoesophageum) фиксирует в брюшной полости нижний отдел пищевода, равно как и область пищеводно-желудочиого перехода. Эта связка, которую мало знают и редко выделяют хирурги, представляет собой плотную пластинку фиброзной ткани, расположенную спереди от аорты и в краниальном направлении проходящую до грудной клетки. Диафрагмалыю-пищеводная связка обеспечивает тесную связь между аортальным и пищеводным отверстиями диафрагмы.

Аортальное отверстие диафрагмы расположено на уровне тела XII грудного позвонка. Оно образовано ножками диафрагмы и их продолжением в виде связок, которые входят в межпозвоночные хрящи верхних двух (с левой стороны) или трех (с правой стороны) поясничных позвонков. Сухожильные медиальные части ножек диафрагмы соединяются по срединной линии, образуя таким образом прочное костно-апоневротическое кольцо, так называемую срединную дугообразную связку (lig.arcuate medianum). Этим объясняется большая прочность фиксирующего аппарата нормального пищевода по задней поверхности. Кроме того, имеется еще несколько анатомических образований, фиксирующих пищевод вдоль латеральных поверхностей при прохождении его через пищеводное отверстие диафрагмы и нижнего, а также фиксирующих область пищеводио-желудочного перехода.

Прежде всего следует отметить брюшину, поскольку она расположена более поверхностно. При переходе париетального листка брюшины в висцеральный образуется несколько складок (дупликатур), которые называются связками брюшины. Как и в других областях человеческого организма, например в паховой области, здесь отмечается достаточно большое количество предбрюшинной жировой клетчатки. В глубине этого жирового слоя хирург может обнаружить диафрагмалыю-пищеводиую связку (lig.phrenicoesopriageum), которая является продолжением поперечной фасции (f.transversalis) с нижней поверхности диафрагмы. У более молодых людей эта фасция содержит эластические волокна. Диафрагмально-пищеводная связка подразделяется на восходящую и нисходящую части, которые, пройдя через поддиафрагмальную жировую ткань, доходят до мышечного слоя пищевода, одна выше пищеводного отверстия диафрагмы, другая ниже, в области пищеводно-желудочного перехода.

Как было отмечено выше, передняя и латеральная части этой диафрагмально-пищеводной связки тонкие, подвижные и не очень прочные. Задняя часть диафрагмально-пищеводной связки самая большая. Она связывает преаортальную фасцию и дугообразную связку. Истинная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает лишь в том случае, когда нарушается эта связь.

- Читать далее "Нижний пищеводный сфинктер. Анатомия нижнего пищеводного сфинктера."