С учетом особенностей патогенеза и лечения, аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода следует классифицировать на аденокарциномы дистального отдела пищевода (тип I), истинные карциномы кардии (тип II) и субкардиальные карциномы (тип III). У пациентов с потенциально резектабельной истинной карциномой кардии (тип II), можно выполнить гастрэктомию с трансхиатальной резекцией дистального отдела пищевода в едином блоке с лимфатическими коллекторами нижнего заднего средостения и верхнего этажа брюшной полости.

а) Показания для трансхиатальной эзофагогастрэктомии:
- Рак дистального отдела пищевода с вовлечением проксимальной части желудка
- Местнораспространенный рак кардии
- Рак проксимального отдела желудка с инфильтрацией дистального отдела пищевода
- Рак дистального отдела пищевода после субтотальной резекции желудка - Рак средней или верхней трети пищевода после субтотальной резекции желудка (абдоминоторакальная эзофагогастрэктомия с шейным или высоким внутриг-рудным анастомозом)
- Проглатывание щелочи

б) Противопоказания:
- Обострение язвы двенадцатиперстной кишки
- Тяжелая или необратимая сердечно-легочная недостаточность

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- ЭГДС с гистологическим диагнозом
- Полная колоноскопия для исключения вторичного поражения или дивертикулов в участке ободочной кишки, планируемом для перемещения
- КТ органов грудной и брюшной полости
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Эндосонография пищевода
- Исследование функции легких и газов крови
- Электрокардиография
- Эргометрия и другие кардиологические исследования, при необходимости
- Полная ортоградная подготовка кишечника

г) Операция:

Положение пациента. Положение на спине с гиперлордозом

Доступ:
- Верхний поперечный разрез с Т-образным дополнением по средней линии
- Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги

1. Лапаротомия. См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

2. Экспозиция. Большой сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки после мобилизации латеральной части левой доли печени и диссекции малого сальника у печени. Лимфаденэктомия начинается у основания правых желудочно-сальниковых сосудов.

Над правыми желудочно-сальниковыми сосудами рассекается листок брюшины, после чего правые желудочно-сальниковые сосуды перевязываются как можно ближе к поджелудочной железе, так чтобы не повредить капсулу органа.

3. Лимфаденэктомия: пересечение двенадцатиперстной кишки. Выполняется диссекция окружающих лимфоузлов, для лучшей экспозиции которых желудок отводится кверху в вентральном направлении. Для облегчения последующей резекции единым блоком, лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы отделяются в направлении двенадцатиперстной кишки. Следует избегать повреждения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки и капсулы поджелудочной железы.

Выполняется лимфаденэктомия из печеночно-двенадцатиперстной связки. Дополнительно, в направлении желудка отделяются лимфатические узлы вокруг места отхождения правой желудочной артерии. Затем правая желудочная артерия лигируется у основания. После диссекции всей окружности желудочно-дуоденального перехода двенадцатиперстная кишка пересекается в 1-2 см позади привратника линейным сшивающим аппаратом. Линия скобочного шва вворачивается узловыми швами (см. статью на сайте «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией», ЭТАП 5).

4. Завершение лимфаденэктомии. При потягивании дистального отдела желудка кверху, обнажается верхний край поджелудочной железы. От печеночно-двенадцатиперстной связки лимфаденэктомия продолжается вдоль общей печеночной артерии до чревного ствола. Выполняется также лимфаденэктомия у селезеночной артерии, чревного ствола и в парааортальном пространстве (см. статью на сайте «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией», ЭТАП 6).

5. Мобилизация желудка. Для определения места отхождения левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов, желудок оттягивается в правый верхний квадрант брюшной полости. Эти сосуды лигируются и пересекаются между зажимами. Мобилизация большой кривизны желудка выполняется до пигцеводно-желудочного перехода. На этом этапе электроножом пересекается диафрагмально-желудочная связка.

6. Трансхиатальная резекция пищевода. См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

7. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки. Наконец в краниальном направлении мобилизуется левая боковая складка брюшины. Ободочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки перевязываются и пересекаются электрокаутером или ножницами. Таким образом, мобилизуется весь селезеночный изгиб ободочной кишки.

8. Мобилизация сигмовидной кишки. Мобилизация сигмовидной кишки облегчается медиокраниальной тракцией для натяжения эмбриональных спаек между кишкой и забрюшинным пространством. Дальнейшая диссекция проводится между жировой клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки и забрюшинного пространства (помните о левом мочеточнике и гонадных сосудах).

9. Определение необходимой длины кишечного сегмента. Выбирается сегмент ободочной кишки, подходящий для вставки. Необходимая длина определяется следующим образом: ободочная кишка поднимается выше брюшной стенки, и с помощью нити, фиксированной у основания самого крупного сосуда брыжейки ободочной кишки, измеряется расстояние до угла нижней челюсти (А-1, А-2). Затем длина нити переносится на кишку и намечается уровень резекции.

Маркерными линиями на рисунке показаны варианты места пересечения ободочной кишки. Резекция правого изгиба поперечно-ободочной кишки между средней и правой ободочными артериями должна выполняться с сохранением околоободочных аркад. После этого необходимо добиться оптимальной мобилизации сегмента ободочной кишки. Для выполнения фарингоколостомии при раке верхней трети пищевода, требуется довольно длинный сегмент ободочной кишки. Поэтому приходится использовать фрагмент сигмовидной кишки с перевязкой первой (а, возможно, и второй) сигмовидной артерии вблизи нижней брыжеечной артерии. Перед диссекцией сосудов накладывается провизорный турникет, для того чтобы убедиться в адекватности кровоснабжения. Черные стрелки указывают на границы пересечения сосудов. Для лучшего кровоснабжения сегмента толстой кишки, выбранного для вставки, аркаду между правой и средней ободочной артерией нужно сохранить (Б).

Преимуществами использования сегмента из левой половины ободочной кишки являются:
1. Предсказуемо большая длина и меньший диаметр левой части ободочной кишки
2. Адекватность кровоснабжения благодаря большому диаметру артерий, чем при аркадном типе кровоснабжения правой половины ободочной кишки
3. Использование неизоперистальтического сегмента ободочной кишки не имеет клинического значения, поскольку движение пищи происходит под действием гравитации

Основным преимуществом использования левой половины ободочной кишки является возможность получения более длинного кишечного сегмента.

10. Стандартная операция: изоперистальтическая реконструкция. В случае недостаточности кровоснабжения из средней ободочной артерии, при достаточной длине риолановой дуги приток крови обеспечивается левой ободочной артерией.

Этот подход обеспечивает изоперистальтическую реконструкцию (стандартная операция). Необходимо сохранить левые ободочные сосуды, поэтому подготовку следует проводить тщательно и близко к стенке кишки, а пересечение нисходящей ободочной кишки всегда выполняется сшивающим аппаратом без ее обширной диссекции. Правые и средние ободочные сосуды выделяются у их основания. После полной мобилизации ободочной кишки рекомендуется профилактическая аппендэктомия.

Антиперистальтическая вставка ободочной кишки на левой ободочной артерии может быть выполнена в том случае, если риолановые дуги либо отсутствуют, либо их сеть недостаточна вследствие предшествующих хирургических операций.

11. Антиперистальтическая реконструкция (нестандартная). Подготовка антиперистальтического (нестандартного) сегмента ободочной кишки начинается с рассечения брюшины на значительном расстоянии от кишки и постепенной препаровки брыжейки кишки с сохранением околоободочных аркад, а также средних и левых ободочных сосудов. Для определения адекватности кровоснабжения по риолановой дуге, на левую ободочную и сигмовидную артерии в проекции планируемой резекции кишки временно накладывается сосудистый зажим. Если через 3 минуты ишемия не возникает, то кишку можно использовать для вставки.

12. Неадекватное кровоснабжение. В случае неадекватного кровоснабжения левой и средней ободочными артериями, возможна реконструкция с использованием изоперистальтического сегмента толстой кишки, кровоснабжаемого сигмовидной артерией.

13. Неадекватное кровоснабжение. Очень редко анастомозы между левой ободочной и первой сигмовидной артерией отсутствуют. В таких случаях в качестве анастомоза между двумя этими зонами кровоснабжения может использоваться основной ствол нижней брыжеечной артерии. Это выполнимо только тогда, когда дистальный сегмент сигмовидной кишки адекватно кровоснабжается средними и нижними прямокишечными артериями. Адекватность кровоснабжения проверяется временным пережатием сосуда.

14. Редкая ситуация. Выполнение антиперистальтической реконструкции возможно даже после правосторонней гемиколэктомии (например, после осложненной вставки правой части ободочной кишки), если во время первой операции средняя ободочная артерия была сохранена. Выделяются левая ободочная и первая сигмовидная артерия (А). Кровоснабжение вставки осуществляется от средней ободочной артерии. Реконструкция выполняется путем илеосигмостомии.

Как вариант, вставку после ранее выполненной правосторонней гемиколэктомии с пересечением средней ободочной артерии, можно сформировать из левой половины ободочной кишки. Для того чтобы длина полученного сегмента была достаточной, требуется вся сигмовидная кишка со всеми ее артериями (Б). Проксимальный сегмент ободочной кишки с плохим кровоснабжением резецируется.

Если левую половину ободочной кишки использовать для вставки невозможно, то трансплантат создается из правой половины ободочной кишки.

Здесь показана схема создания изоперистальтнческой толстокишечной вставки из правой половины ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки (В), кровоснабжаютцейся средней ободочной артерией.

Однако использование правой половины кишки для вставки сопряжено с частыми осложнениями, приводящими к неудовлетворительным функциональным результатам.

15. Кровоснабжение из подвздошно-толстокишечной артерии. На рисунке показана подготовка антиперистальтической толстокишечной вставки из правой половины ободочной кишки, кровоснабжающейся из подвздошно-ободочной артерии (А).

Адекватная длина правой половины ободочной кишки позволяет формировать изоперисгальтическую вставку без включения в нее терминального отдела подвздошной кишки (Б). Использование этой методики имеет несколько преимуществ:
- Исключается терминальный отдел подвздошной кишки, склонный к некрозу
- Исключается илеоцекальный сегмент, дающий неудовлетворительные функциональные результаты

16. Подготовка тоннеля за грудиной. При смещении мечевидного отростка в вентральном направлении острым ретрактором создается тупой доступ в загрудинную полость путем разведения бранш ножниц.

После вскрытия загрудинной полости, атравматичным зажимом создается поза-дигрудинный тоннель.

При отделении от грудины внутригрудной фасции тракция грудины должна быть постоянной. Для выделения шейного отдела пищевода выполняется продольный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Тупая диссекция рукой через загрудинный тоннель обычно приводит к разрыву медиастинальной плевры (А-1, А-2, А-3).

17. Завершение подготовки загрудинного тоннеля. При наличии плотных сращений с грудиной, их следует отделять острым путем, ножницами.

Загрудинная фасция очень плотно сращена с грудиной между ее телом и рукояткой. Более того, в этой области висцеральная и париетальная плевра плотно соединены друг с другом. Поэтому препаровку следует проводить постепенно и осторожно, с использованием длинного атравматического зажима, введенного за грудину под контролем пальца хирурга.

18. Процедура протаскивания. При загрудинной реконструкции для протаскивания можно использовать длинную прочную нить, фиксированную к дренажной трубке. Нить привязывается к оральному концу толстокишечной вставки. Толстая кишка проводится в загрудинный тоннель до шейного разреза с постоянным осторожным натяжением. При этом грудина поднимается кверху острым ретрактором (А-1, А-2, А-3).

19. Заднее средостение. Вставка из толстой кишки проводится через заднее средостение в ложе удаленного пищевода. Проведение толстокишечной вставки через задний медиастинальный тоннель предпочтительнее загрудинного или предгрудинного проведения вследствие более короткого расстояния до шеи. К тому же, такой путь проведения предотвращает перегиб толстой кишки и дает лучшие функциональные результаты. Введенная кишка способствует гемостазу в операционном поле.

20. Анастомоз «конец в бок». Если возможно, анастомоз «конец в бок» должен выполняться двухрядным швом.

В случае, когда диаметры просветов не совпадают, анастомоз «конец в бок» может быть выполнен отдельными швами.

21. Анастомоз "бок в бок". Альтернативной техникой анастомозирования при толстокишечной вставке является наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза «бок в бок», выполненное линейным сшивающим аппаратом.

22. Реконструкция кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается путем десцендо-еюностомии и еюноеюностомии.

Цекосигмоидостомия завершает реконструкцию. Отверстия в брыжейке следует закрыть. На рисунке показаны области операции после перемещения толстой кишки и реконструкции.

д) Комбинированная трансхиатальная трансторакальная резекция пищевода. Впервые мы сообщили об этой операции в 1980 г. При разработке техники вмешательства были использованы идеи, позаимствованные в трансхиатальных подходах к диссекции опухолей, расположенных выше, в шейно-грудном отделе или в средней трети грудного отдела пищевода. Предложенная нами операция позволяет избегать «тупой» диссекции, выполняемой без визуального контроля и повышающей риск ятрогенного повреждения структур средостения. Однако в настоящее время все больше и больше хирургов предпочитают трансхиатальную резекцию пищевода вследствие ее технической простоты и благоприятного исхода.

1. Показания. Рак пищевода в средней и верхней трети после субтотальной резекции желудка.

2. Дополнительное предоперационное обследование/подготовка к операции:
- Бронхоскопия

3. Операция. Доступ. См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ».

1) Экспозиция в брюшной полости. Операция начинается с верхнесрединной лапаротомии; осматриваются органы брюшной полости и диафрагма (см. выше). После разреза диафрагмы и получения доступа в заднее средостение его диссекция выполняется так же, как в предыдущем случае, что дает возможность полного осмотра вплоть до бифуркации трахеи.

2) Передняя торакотомия справа. Затем выполняется правая передняя торакотомия, по возможности без резекции ребер. При значительной ригидности грудной клетки удаляется передняя реберная дуга до реберной вены, а если и этого недостаточно, через переднюю торакотомию резецируется оставшаяся задняя дуга этого ребра.

3) Диссекция пищевода и лимфаденэктомия в средостении. Ипсилатеральная медиастинальная плевра, покрывающая пищевод, рассекается через переднюю торакотомию. Пересекается дуга непарной вены, что позволяет выделить шейно-грудной отдел пищевода. Кроме выполнения медиастинальной лимфаденэктомии, этот разрез используется для диссекции межреберных вен. Ствол непарной вены перевязывается над диафрагмой, и при лимфодиссекции иссекается связанный с этой веной грудной проток.

Для облегчения доступа к пищеводу во время его диссекции высоко в шейной области можно использовать трахеобронхиальную интубацию трубкой Карленса с перекрытием правого бронха (см. статью на сайте «Абдоминоторакальная резекция пищевода», ЭТАП 1-3).

4) Наложение анастомоза на шее. См. статью на сайте «Трансхиатальная резекция пищевода».

5) Высокая внутригрудная эзофагоколостомия. См. статью на сайте «Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом».

е) Стандартные послеоперационные исследования. См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

ж) Послеоперационные осложнения:

1. Ранний послеоперационный период:
- Легочная инфекция
- Септические осложнения: поддиафрагмальный или внутрибрюшной абсцесс; инфекция раны на шее
- Недостаточность анастомоза
- Некроз интерпоната
- Энтероторакс

2. Поздний послеоперационный период:
- Рубцовые стриктуры шейной эзофаго- или фарингеоколостомы, чаще всего вследствие недостаточности анастомоза
- Перегиб вставки
- Механическая травма подкожного трансплантата, что часто требует хирургического вмешательства
- Пропульсивные расстройства

з) Советы опытного хирурга:
- При лечении стеноза используется бужирование или баллонная дилятация. Хирургическое вмешательство показано очень редко.
- Причинами некроза вставки являются: ухудшение кровообращения вследствие перегиба или сдавления основных сосудов, гиповолемия и гиперкоагуляция. Развития некроза можно избежать, предотвратив натяжение длинного толстокишечного сегмента. В послеоперационном периоде необходима коррекция гемодинамических и реологических параметров.
- Перегиб вставки представляет собой редкое, но опасное осложнение, связанное с симптоматическим нарушением пассажа желудочно-кишечного содержимого вследствие удлинения вставки, что часто требует хирургического вмешательства, направленного на укорочение трансплантата.
- Для предотвращения энтероторакса требуется выполнение френотомии.

- Рекомендуем следующую статью "Лапароскопическая резекция желудка: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020