а) Показания для чрескожной эндоскопической гастростомии:
- Пороки развития
- Затрудненное пероральное питание
- Дисфагия: механическая или неврогенная.
Частые ситуации, когда требуется чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ):
- Неврологические:
Нарушение мозгового кровообращения с неврогенной дисфагией
Рассеянный склероз
Заболевание двигательных нейронов
Церебральный паралич
Миотоническая дистрофия
- Механическая дисфагия:
Рак пищевода
Злокачественная опухоль головы и шеи
- Прогрессирующая деменция с затрудненным пероральным питанием

б) Противопоказания для чрескожной эндоскопической гастростомии:
- Тяжелое сопутствующее заболевание или сепсис
- Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 недель
- Инфекция брюшной стенки
- Коагулопатия
- Неоднократные абдоминальные операции в анамнезе
- Кишечная непроходимость
- Резекция желудка

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- Письменное согласие
- Оценка сердечно-легочной функции
- Основные лабораторные исследования

г) Операция:

1. Подготовка. Общее состояние пациента оценивается за 24 ч и еще раз, за несколько часов до наложения ЧЭГ; обострение заболевания может повлиять на ожидаемую продолжительность жизни.

Однократно внутривенно вводится антибиотик IV поколения.

Живот осматривается на предмет рубцов/признаков асцита или целлюлита; брюшная стенка обрабатывается повидон йодином.

2. Эзофагогастродуоденоскопия. Желудок осматривается введенным в него эзофагогастродуоденоскопом для исключения местных противопоказаний, таких как опухоль, тяжелый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен желудка, большая язва и обструкция выходного отдела.

3. Инсуффляция. Желудок заполняется воздухом, так чтобы его передняя стенка достигла передней брюшной стенки и отодвинула петли кишечника.

4. Трансиллюминация. После затемнения помещения, световодом эндоскопа, введенного в желудок, выполняется трансиллюминация передней брюшной стенки.

Ассистент уточняет место пункции, придавливая переднюю брюшную стенку пальцем над областью трансиллюминации (А).

Отсутствие просвечивания означает наличие промежуточных петель кишечника, что делает операцию небезопасной.

Пальцевое вдавление должно отчетливо выявляться эндоскопом, кончик которого упирается в переднюю стенку желудка (Б).

5. Местное обезболивание. После маркировки выбранной точки и обработки кожи антисептиком ассистент проводит послойную инфильтрацию кожи и мягких тканей местным анестетиком и тонким скальпелем выполняет поверхностный 5-мм разрез.

Через этот разрез проводится канюля со стилетом 18 G, которая, проникая через стенку желудка, попадает в поле зрения эндоскопа, после чего стилет удаляют.

6. Введение проводника. Через канюлю в желудок заводится длинный проволочный проводник, который захватывается биопсийными щипцами эндоскопа и извлекается через рот вместе с ним, для чего ассистент по мере необходимости просовывает проводник в желудок.

7. Протягивание. На проводник надевается конусовидный конец смазанного гастростомического катетера, который проводится через рот в пищевод и далее в желудок путем вытягивания проводника назад через разрез за каудальный конец. Эта техника называется «ЧЭГ с вытягиванием», поскольку ассистент вытягивает катетер наружу через переднюю брюшную стенку за проводник. Вытягивание проводника продолжается до тех пор, пока гастростомический катетер не упрется в стенку желудка изнутри, и глубже кожи не останется всего 3-4 см трубки. Метки на трубке помогают контролировать глубину ее введения.

8. Определение длины. После плотной фиксации наружной части катетера к передней брюшной стенке с помощью пластикового ограничителя выступающая часть трубки отсекается, и на ее внешнем конце закрепляется канюля для присоединения питательной системы.

д) Операция «ЧЭГ с проталкиванием». В настоящее время эта процедура стала менее популярной.

Вместо канюли в качестве альтернативы может быть использован троакар, вставленный в пластиковый съемный катетер.

Затем троакар извлекается, и в желудок через катетер проводится трубка для питания.

Катетер также удаляется, оставляя на месте зонд, который затем фиксируется к брюшной стенке. Это называется «ЧЭГ с проталкиванием», так как подразумевает проталкивание питающей трубки в желудок через разрез брюшной стенки.

Передняя стенку желудка и брюшная стенка сопоставляются ограничителем. Питание обычно начинается на следующий день после обследования пациента.

е) Удаление ЧЭГ. Рекомендуется только после формирования полноценного свища.

1. Показания:
- Трубка ЧЭГ больше не требуется (отмена первоначальных показаний)
- Износ трубки
- Перекрытие трубки, которое не удается устранить промыванием

2. Чрескожное удаление. Вначале определяется тип трубки ЧЭГ: трубка грибовидного типа имеет один просвет, тогда как на срезе трубки баллонного типа определяются два просвета.

Грибовидный тип:

Очистите место стомы и нанесите лидокаиновую мазь.

Продолжительное потягивание под углом 90 градусов к передней брюшной стенке приведет к внезапному спадению трубки и она «выскочит» из стомы. Кровотечение бывает редко, стома закрывается через 8-48 ч.

Баллонный тип:

Опорожните баллон с помощью шприца, введенного в порт баллона, или отрежьте трубку, позволив воде вытечь из баллона.

Трубка после опорожнения баллона вытягивается без какого-либо сопротивления.

3. Эндоскопическое удаление. Показание. Когда чрескожное извлечение невозможно, например, баллон не удается опорожнить или «грибочек» не складывается.

Выполняется гастроскопия. Трубка ЧЭГ захватывается полипэктомической петлей изнутри желудка. (Может потребоваться опорожнение баллона иглой для склеротерапии).

Снаружи трубка отрезается ножницами или скальпелем.

Захваченный петлей конец вытягивается с эндоскопом.

4. Повторное введение. Новая трубка ЧЭГ с баллоном на конце вводится через существующую стому, после чего баллон заполняется водой. Для удобного расположения на брюшной стенке баллон подтягивается кверху до стенки желудка, снаружи надевается резиновый ограничитель.

ж) Стандартные послеоперационные исследования. Ежедневная проверка на адекватное сопоставление стенки желудка и брюшной стенки с целью предотвращения смещения и перитонита.

з) Послеоперационные осложнения:
- Перфорация пищевода, желудка, поперечно-ободочной кишки
- Кровотечение
- Сепсис: обычно распознается на 2-3 день
- Засорение трубки
- Желудочно-кожный свищ - Язва желудка - Перитонит
- «Синдром утопленного упора», когда ограничитель утапливается в брюшную стенку
- Дистальная миграция трубки, приводящая к обструкции выходного отдела желудка
- Удаление трубки возбужденным пациентом

и) Советы опытного хирурга:
- Следует соблюдать осторожность в отношении некроза стенки желудка в случае слишком сильного ее придавливания «грибочком».

- Рекомендуем следующую статью "Лапароскопическая гастростомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020