В наши дни гастростомия в большинстве случаев заменена менее инвазивными процедурами, такими как чрескожная эндоскопическая гастростомия или еюностомия с трубкой для питания. Однако в очень редких случаях гастростомия все еще выполняется, например, после операций на желудке, наличии асцита или в некоторых ситуациях при болезни Крона.

а) Показания для гастростомии по Кадеру:
- Нерезектабельная опухоль и/или метастазы при стенозирующей опухоли пищевода, пищеводно-желудочного перехода и проксимального отдела желудка
- Опухоль, препятствующая проведению эндоскопа
- Противопоказания к эндоскопическому лечению («чрескожная эндоскопическая гастростомия»), т.е. асцит
- Неприемлемый риск обширного хирургического вмешательства
- Неврологические нарушения (церебральная дисфагия)

б) Противопоказания для гастростомии по Кадеру:
- Резектабельный рак
- Предыдущая обширная резекция желудка/гастрэктомия (в этом случае методом выбора является питательная еюностомия)

в) Операция: Временная гастростомия с трубкой (синонимы: операция Витцеля, гастростомия с баллонным катетером, операция Кадера).

1. Экспозиция. Доступ в брюшную полость осуществляется вертикальным или горизонтальным разрезом через верхнюю треть левой прямой мышцы живота. Острое рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза должно сопровождаться тупым разделением мышцы.

Для экспозиции передней стенки тела желудка, ее следует подтянуть кпереди зажимами или швами-держалками.

2. Подготовка и рассечение стенки желудка. Обычно на переднюю стенку дна желудка накладывается кисетный шов диаметром около 3 см.

Разрез стенки желудка производится в центре кисетного шва; гастростомическая трубка вводится в направлении кардии. После проверки герметичности кисетного шва он завязывается.

В случаях щелочных ожогов необходимо исключить деформацию антрального и пилорического отдела, выполнив пальпацию изнутри желудка ниже уровня стомы.

3. Расположение катетера. При введении питательной трубки диаметром около 1 см, ее конец должен быть направлен к кардии.

После правильного расположения катетера с минимальным расстоянием между местом введения и концом трубки, равным 5 см, кисетный шов завязывается.

Проверка герметичности кисетного шва проводится путем наполнения желудка жидкостью.

4. Гастропликация. Гастропликацию рекомендуется выполнять отдельными швами, отступив от места введения трубки в проксимальном направлении 8 см.

Сероза желудка фиксируется к брюшной стенке путем его подтягивания кверху и выведения трубки дистальнее уровня гастропликации внебрюшинно.

Затем манжета трубки фиксируется к коже.

г) Операция: Гастростомия с баллонным катетером.

1. Экспозиция. Доступ в брюшную полость, экспозиция и подготовка передней поверхности желудка описаны выше.

2. Расположение баллонного катетера и фиксация. После экспозиции передней стенки желудка зажимами накладывается кисетный шов. Стенка желудка рассекается в центре этого шва. В случае необходимости, разрез аккуратно расширяется, и в просвет желудка вводится трубка (А).

При щелочных ожогах следует исключить деформацию антрального отдела и привратника путем пальцевого исследования желудка изнутри. После правильного расположения катетера кисетный шов завязывается. Состоятельность шва проверяется путем наполнения желудка жидкостью. Подтягивание катетера к брюшной стенке не должно привести к ишемии стенки желудка вокруг стомы.

Для защиты от вторичной несостоятельности кисетного шва, особенно когда имеется выраженный асцит, можно наложить около четырех одиночных серозно-мышечных швов (Б).

д) Операция: Постоянная аппаратная гастростомия.

1. Доступ. Доступ в брюшную полость и экспозиция желудка описаны выше.

2. Создание стебля. Для создания постоянной обратной гастростомии обычно используется большая кривизна желудка. Сосудистую ножку стебля формируют левые желудочно-сальниковые сосуды. После пересечения правых желудочно-сальниковых сосудов в месте начала стебля, на безопасном расстоянии от левой сосудистой ножки и без нарушения целостности желудочно-сальниковой аркады рассекается желудочно-ободочная и, при необходимости, желудочно-селезеночная связка (А).

Основание стебля расположено в средней трети большой кривизны. Сосудистой ножкой гастростомы являются левые желудочно-сальниковые сосуды.

Достаточная длина стебля достигается прошиванием двумя или тремя кассетами линейного сшивающего аппарата, в зависимости от толщины брюшной стенки. Линии скобочного шва перитонизируются одиночными или непрерывными швами (Б).

3. Гастропластика. Гастропластика выполняется на границе дна и тела желудка. Она должна охватывать почти всю окружность основания стебля без нарушения кровоснабжения его верхней части.

Фиксация окружности обода гастропликации к стенке стебля выполняется якорными швами. Стебель проводится через брюшную стенку в левом верхнем квадранте живота. Для предотвращения воздействия агрессивного отделяемого желудка и развития перистомального дерматита, открытие стебля и расположение устья слизистой над кожей производится с избытком. Для защиты от перистомальных осложнений, вокруг стомы накладывается Stomaplast.

е) Послеоперационный период:
- Жидкое питание через 6-12 ч после операции
- Питание обычной размятой пищей начинается сразу же после исключения нарушений опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки.

ж) Послеоперационные осложнения:
- Послеоперационная обструкция вследствие отека стомы
- Несостоятельность гастростомии, разрыв швов
- Нарушение заживления раны
- Перитонит
- Внутрижелудочное и внутрибрюшное кровотечение
- Некроз стенки желудка или стомы

з) Советы опытного хирурга:
- Функциональность гастростомы можно улучшить поднятием стебля кверху и выведением его на кожу около реберной дуги.
- Избегайте излишнего перегибания стебля стомы при гастропликации и/или наложения якорных швов на стебель при гастропластике. Оба эти способа могут нарушить кровоснабжение гастростомы левыми желудочно-сальниковыми сосудами.

- Рекомендуем следующую статью "Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020