Лапароскопический подход к лечению желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ) считается «золотым стандартом» на протяжении последних десяти лет. Тем не менее, открытый доступ может оказаться предпочтительнее у пациентов, ранее перенесших открытое вмешательство на органах брюшной полости, или в случаях рецидива ГЭРБ, когда повторная лапароскопия может оказаться несостоятельной для лечения заболевания.

а) Показания для операции:
- Выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс
- При противопоказаниях к лапароскопическому доступу
- Рецидив заболевания после ранее выполненной лапароскопической или открытой операции
- Состояние после открытой абдоминальной операции с массивными спайками
- Неэффективное консервативное лечение

б) Противопоказания для операции:
- Общие противопоказания к операции под общим обезболиванием

в) Операция. Доступ. Верхний поперечный абдоминальный разрез с дополнительным верхнесрединным разрезом (при необходимости); альтернативно, левый подреберный или срединный разрез

Разделение треугольной связки с лигированием (обратите внимание: возможно наличие дополнительного желчного протока) для обнажения пищеводножелудочного перехода

Выбор операции:
1) Простая рефлюксная болезнь (эзофагит до III степени):
- Фундопликация
- Пластика круглой связкой
2) Осложненная рефлюксная болезнь (эзофагит IV степени):
- Фундопликация + дилатация (при выраженном эзофагите)
- Фундопликация + париетальноклеточная ваготомия (при гиперацидности желудка) + при необходимости дилатация (выраженный эзофагит)
- Фундопликация + париетальноклеточная ваготомия + пластика стриктуры (при рубцовых стриктурах)
- Ограниченная резекция пищеводно-желудочного перехода

1. Мобилизация дистального отдела пищевода и дна желудка. Дистальный отдел пищевода полностью выделяется и захватывается сосудистой петлей. Дно желудка полностью мобилизуется путем пересечения коротких желудочных сосудов, чтобы сформировать «свободную» мягкую фундопликацию.

Если планируется пластика круглой связкой печени, то необходимости в мобилизации желудка нет. Следует обратить особое внимание на сохранение связки во время лапаротомии.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняется задняя хиатопластика нерассасывающимися швами.

2. Полная фундопликация («Ниссен»). Проведение дна желудка. Мобилизованное дно проводится позади пищевода направо, так чтобы его можно было легко объединить с передней стенкой дна впереди пищевода.

3. Формирование манжетки. Две складки манжетки фиксируются тремя, максимум четырьмя нерассасывающимися швами. Чтобы избежать феномена «телескопа» один из швов должен частично захватывать стенку пищевода.

4. Фиксация манжеты. В заключение снова проверяется сформированная из дна манжетка. Под манжеткой, перед пищеводом должны легко смыкаться два пальца («свободный Ниссен»).

Для профилактики соскальзывания (феномен «телескопа») левая складка может быть легко фиксирована к передней стенке желудка одним или двумя дополнительными швами.

г) Операция: Пластика круглой связкой.

1. Выделение круглой связки. Круглая связка тщательно отделяется от брюшной стенки и от печени, последовательно. Свободный конец связки обводится с правой стороны сзади пищевода.

2. Фиксация к передней брюшной стенке. Затем круглая связка фиксируется к передней стенке желудка при некотором натяжении с помощью трех или четырех нерассасывающихся швов. Производится подшивание к передней стенке тела желудка.

д) Послеоперационный период. См. статью на сайте «Операция по поводу желудочно-пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ».

е) Послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Перфорация пищевода
- Дисфагия

2. Отдаленные:
- Дисфагия
- Метеоризм
- Рецидив заболевания

ж) Советы опытного хирурга:
- Чтобы сформировать свободную, незатянутую манжетку из дна желудка, выполняйте фундопликацию по Ниссену вокруг большого желудочного зонда.
- Для облегчения экспозиции пищеводно-желудочного перехода используйте самоудерживающийся ретрактор.
- Диссекция коротких желудочных сосудов необязательна, но гарантирует свободное выполнение фундопликации, предотвращая послеоперационную дисфагию.
- Не нарушайте целостность круглой связки при лапаротомии.

- Вернуться в "раздел статей по хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020