Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация): показания, противопоказания, этапы

Считается, что гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией, включающая в себя резекцию хвоста поджелудочной железы и спленэктомию, была предложена Brunschwig в 1948 г. Машуата модифицировал эту операцию, сохранив хвост поджелудочной железы (т.н. радикальная гастрэктомия с сохраненим хвоста поджелудочной железы). Первое сообщение об этой операции было опубликовано на японском языке в 1979 г. Вначале автор лигировал селезеночную артерию и вену у основания, что часто вызывало значительный застой в хвосте поджелудочной железы с исходом в массивный некроз. Первая, посвященная этому вмешательству работа, опубликованная на английском языке, стала доступна в 1995 г. Она описывала модификацию оригинальной версии, при которой селезеночная вена сохранялась до хвоста поджелудочной железы.

Здесь описана техника гастрэктомии с сохранением поджелудочной железы и радикальной лимфаденэктомией (D2) при сохранении селезеночной артерии и вены до уровня ветвления главной панкреатической артерии (модификация Sasako).

а) Показания. Рак желудка (Т2-Т4, М0) с поражением верхней трети желудка.

б) Противопоказания:
- При инвазии тела или хвоста поджелудочной железы, либо макроскопически определяемых метастазах в лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии, следует выполнять расширенную гастрэктомию с панкреатоспленэктомией (в едином блоке).
- Прорастание в дистальный отдел пищевода
- Отдаленные метастазы
- Тяжелая сердечно-легочная недостаточность (относительное)

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции. См. статью на сайте «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».

г) Операция. Доступ. Верхнесрединный разрез или верхний поперечный разрез с Т-образным расширением по средней линии.

1. Экспозиция. Производится лапаротомия и осмотр брюшины, печени и, после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, парааортальной области. После цитологического исследования смывов из Дугласова пространства, для наилучшего обзора эпигастральной области, особенно пищеводного отверстия диафрагмы, вводится один или два ретрактора типа Кента с одним или двумя дополнительными ретракторами. Рекомендуется иссечение мечевидного отростка грудины.

Этапы подготовки к гастрэктомии описаны в статье на сайте «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».

2. Оментэктомия. Брыжейка поперечно-ободочной кишки натягивается вторым ассистентом. Выполняется диссекция большого сальника до задней стенки сальниковой сумки. Она образована двумя листками брюшины, один из которых продолжается в переднюю часть капсулы поджелудочной железы, а другой — в заднюю двенадцатиперстноподжелудочную фасцию. Диатермия позволяет выполнить бескровное рассечение.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

3. Диссекция лимфатических узлов под привратником. Хирургический ствол Генле можно обнаружить, следуя вдоль правой добавочной вены. На рисунке показана плоскость диссекции перед переходом к третьему этапу операции.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

4. Перевязка и пересечение правой желудочно-сальниковой артерии. После диссекции передней капсулы поджелудочной железы в направлении двенадцатиперстной кишки на передней поверхности перешейка обнаруживается желудочно-двенадцатиперстная артерия. Если эту артерию проследить в каудальном направлении, то можно найти место отхождения правой желудочно-сальниковой артерии. После ее перевязки и пересечения краниально до бифуркации общей печеночной артерии прослеживается желудочно-двенадцатиперстная артерия.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

5. Пересечение малого сальника. Малый сальник рассекается около левой доли печени от левого края печеночно-двенадцатиперстной связки к пищеводу.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

6. Пересечение правой желудочной артерии. Затем малый сальник рассекается вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки от левого края общего желчного протока до двенадцатиперстной кишки. После перевязки и пересечения супрадуоденальных сосудов, в связке легко обнаруживается правая желудочная артерия.

Обнаженные этим разрезом ткани разделяются до собственной печеночной артерии, которая выделяется влево со всех сторон. Желудочно-поджелудочная артерия прослеживается до слияния с собственной печеночной артерией. Эта артерия выделяется до места отхождения правой желудочной артерии, которая перевязывается. Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки влево должна идти глубже собственной печеночной артерии с удалением лимфоузлов с левой стороны воротной вены.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

7. Диссекция супрапанкреатических лимфоузлов. Жировая клетчатка вдоль верхнего края поджелудочной железы содержит большое количество лимфатических узлов. Она отделяется от поджелудочной железы, а также от общей печеночной и селезеночной артерий и чревного ствола. Эти артерии окружены густой сетью волокон нервной ткани, которую в случае отсутствия поблизости подозрительных лимфоузлов следует сохранить. Левая желудочная вена обнажается, перевязывается и пересекается. У 30-40 % пациентов левая желудочная вена до впадения в селезеночную вену каудально пересекает место отхождения либо общей печеночной, либо селезеночной артерии. В большинстве случаев левая желудочная вена идет косо, позади печеночной артерии, впадая в селезеночную вену у места ее слияния с воротной веной.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

8. Диссекция вокруг чревного ствола и пересечение левой желудочной артерии. Чревный ствол окружен одноименным нервным сплетением. Эти структуры выделяются из окружающих их тканей с целью идентификации чревного ствола и левой желудочной артерии. Перевязка и пересечение левой желудочной артерии выполняется у места их отхождения.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

9. Мобилизация тела/хвоста поджелудочной железы и селезенки. Вид со стороны ног пациента. Для выполнения диссекции селезеночной артерии и лимфоузлов ворот селезенки из забрюшинного пространства необходимо мобилизовать тело/хвост поджелудочной железы и селезенку, начиная от нижнего края тела поджелудочной железы к верхнему, а затем приступая к хвосту и селезенке. После полной мобилизации селезенки забрюшинные ткани пересекаются латеральнее ее. Теперь тело/хвост поджелудочной железы полностью мобилизованы для тщательной диссекции лимфатических узлов вокруг хвоста поджелудочной железы.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

10. Пересечение селезеночной артерии. В модификации Sasako селезеночная артерия также пересекается около своего основания, но, в отличие от операции Maruyama, это пересечение выполнятся дистальнее отхождения основного ствола панкреатической артерии. Иногда возможно сохранение артерии, идущей к хвосту железы.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

11. Диссекция лимфоузлов вдоль селезеночной артерии. Дистальная порция тканей вокруг селезеночной артерии удаляется спереди назад. Для предотвращения венозного застоя, пересекать селезеночную вену следует как можно дистальнее. Если обнаруживается вена хвоста поджелудочной железы, ее следует сохранить.

Послеоперационные исследования и осложнения описаны в статье на сайте «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)

д) Советы опытного хирурга:
- Избегайте пересечения постпилорической части двенадцатиперстной кишки слишком близко к капсуле поджелудочной железы, поскольку это не дает возможности обшивать культю кишки.
- Для профилактики послеоперационного панкреатита необходима тщательная диссекция собственной печеночной и селезеночной артерий.

- Рекомендуем следующую статью "Трансхиатальная эзофагогастрэктомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Ваши замечания и вопросы: