Лапароскопическая антирефлюксная хирургия (ЛАРХ) в настоящее время играет главную роль в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Развитие лапароскопической техники и инструментария на протяжении последнего десятилетия привело к увеличению числа антирефлюксных операций. Несмотря на то, что операция в основном сходна с открытым антирефлюксным вмешательством, лапароскопический доступ имеет явные преимущества.

В 1955 г. Rudolf Nissen сообщил об эффективности 360° желудочной манжеты, сформированной через разрез в верхнем отделе живота для ликвидации симптомов рефлюкса. О первой лапароскопической фундопликации по Ниссену было сообщено в 1991 г., после чего данный метод хирургического лечения стал завоевывать все большую популярность. Несмотря на то, что минимально инвазивный доступ следует тем же хирургическим принципам, что и открытое вмешательство, выполнение ЛАРХ уменьшает послеоперационную боль и сокращает продолжительность госпитализации, достигая тех же функциональных результатов, что и сходный с ним открытый доступ.

а) Показания:
- Симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, боль в груди), не поддающиеся консервативному лечению
- Выраженный рефлюкс
- Параэзофагеальная грыжа (ПЭГ) с ГЭРБ
- Невозможность приема кислотоподавляющих препаратов (аллергическая реакция, плохая переносимость, высокая стоимость)
- Предпочтение хирургического вмешательства (молодой возраст, стиль жизни)

б) Абсолютные противопоказания:
- Непереносимость общей анестезии или лапароскопического вмешательства

в) Относительные противопоказания:
- Предыдущие операции в брюшной полости
- Выраженное ожирение
- Короткий пищевод

г) Лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Применяется более чем у 90 % пациентов с ГЭРБ. Вопрос о применении полной (360°) фундопликации при выраженном нарушении моторики пищевода является спорным.

1. Расположение операционной бригады, аппаратуры и положение пациента. Пациент укладывается на спину с разведенными на прямых подставках ногами (без сгибания в тазобедренных и коленных суставах). Вводится орогастральный зонд.

Персонал располагается в операционной следующим образом: хирург между ног пациента, ассистент - с правой стороны пациента, оператор камеры - с левой.

Видео мониторы устанавливаются с обеих сторон головного конца стола и должны быть хорошо видны всем членам операционной бригады.

Соединения устройств для ирригации, аспирации и электрокаутеризации должны идти от головного конца стола, с правой стороны пациента. Используются такие инструменты, как эндоскопические зажимы Бэбкока, коагуляционные ножницы, изогнутые диссекторы, клип-аппликатор, атравматичный печеночный ретрактор, 5-мм иглодержатели и ультразвуковые ножницы.

2. Расположение портов. При расположении оптических устройств между рук хирурга расположение портов должно обеспечивать легкий доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и комфортабельное наложение швов. Доступ в брюшную полость осуществляется закрытым или открытым способом выше пупка.

Первый порт устанавливается по середине левой прямой мышцы живота, примерно на 12-15 см ниже мечевидного отростка. Четыре дополнительных порта устанавливаются под прямым обзором. Для оптимальной визуализации, работы с тканями и наложения швов порты обычно располагаются в следующих точках: в правом подреберье, в 15 см от мечевидного отростка; в точке по середине расстояния между первыми двумя портами, в средней части правой прямой мышцы живота; в левом подреберье, в 10 см от мечевидного отростка; парамедиально справа на том же горизонтальном уровне, что и левый подреберный троакар (обычно на 5 см ниже мечевидного отростка).

Пищеводно-желудочный переход находится обычно в проекции мечевидного отростка, и чтобы достигнуть хиатуса из порта, расположенного на 15 см дистальнее него, нужно ввести только половину лапароскопического инструмента. Это расстояние определяет точку опоры инструмента и обеспечивает максимальный объем движений при манипуляциях с тканями.

При наличии современных 5-мм инструментов и оптики мы, как правило, используем только один 10-12-мм порт под правую руку хирурга для введения SH иглы через клапанный механизм.

3. Экспозиция. Экспозиция пищеводного отверстия диафрагмы облегчается гравитацией и поддерживается ассистентом. Смещения кишечника и желудка от диафрагмы добиваются размещением пациента на столе с поднятым головным концом.

Важно учитывать опыт оператора камеры и использовать угловой лапароскоп (30° или 45°).

Чтобы оттянуть желудок и поддиафрагмальную жировую подушку книзу, ассистент вводит самоудерживающийся печеночный ретрактор через правый подреберный порт и зажим Бэбкока - через правый порт по середине прямой мышцы живота. Это позволяет рассечь желудочно-печеночную связку ультразвуковыми ножницами. Рассечение желудочно-печеночной связки производится с сохранением печеночной ветви переднего блуждающего нерва.

Левая треугольная связка печени не рассекается, чтобы облегчить ретракцию печени кпереди. Затем, после вскрытия диафрагмально-пищеводной мембраны, выделяются обе ножки диафрагмы и передний блуждающий нерв.

4. Диссекция. Если имеется грыжа пищеводного отверстия, то она вправляется в брюшную полость аккуратным потягиванием после разделения всех сращений с грыжевым мешком.

Правая ножка отводится латерально; правая сторона пищевода тщательно выделяется до аорто-пищеводной борозды и заднего блуждающего нерва.

Сходным образом левая ножка отделяется от пищевода и дна желудка до места своего начала на листке правой ножки. Между ножками и задней стенкой пищевода под непосредственным обзором углового лапароскопа создается «окно» (А).

Затем путем рассечения проксимальной желудочно-селезеночной связки полностью мобилизуется дно желудка. Короткие желудочные сосуды натягиваются, и создается окно в малом сальнике. Затем короткие желудочные сосуды пересекаются последовательным наложением ультразвуковых ножниц или после клипирования (Б). Для полной мобилизации проксимального отдела желудка разделяются все задние забрюшинные сращения с его дном.

5. Закрытие дефекта пищеводного отверстия. После мобилизации дна, перед ножками диафрагмы и позади пищевода справа налево проводится зажим Бэбкока, который захватывает дно желудка возле места вхождения коротких желудочных сосудов и вытягивает дно слева направо, вокруг пищевода. После выполнения нескольких движений «как при чистке обуви» дно должно свободно лечь на место (А). Если дно желудка сместится обратно, влево от пищевода, то манжетка окажется под натяжением.

Дефект хиатуса ушивается несколькими одиночными швами из Ethibond 0 (Б).

Обзор ножек за пищеводом достигается оттягиванием желудка кпереди и влево либо за мобилизованное дно, либо за обведенный вокруг дистального отдела пищевода дренаж Пенроуза. Это позволяет увидеть позадипищеводное пространство Сближение правой и левой ножки обычно производится позади пищевода, хотя в отдельных случаях можно применить переднее сшивание.

6. Фундопликация. Пищевод последовательно расширяется, и на время создания манжетки в него устанавливается буж Мэлони 50-60 Fr. Буж калибрует манжетку, предотвращая избыточное сужение пищевода при фундопликации. Расширение должно проводиться осторожно, особенно если у пациента имеется стриктура пищевода или выраженное воспаление. Хирург должен обеспечить плавное продвижение бужа. Если буж застревает в пищеводно-желудочном переходе, хирург может изменить угол канала, отводя желудок кпереди или каудально.

Не извлекая буж из пищевода, дну желудка придают правильное положение, и тремя отдельными швами из плетеного полиэфира 0 или 2-0 выполняется «короткая, свободная» фундопликация по Ниссену. В круговую фундопликацию включаются серозно-мышечные порции дна слева от пищевода, передняя стенка пищевода вне переднего блуждающего нерва и дно справа. Для предотвращения соскальзывания манжетки на тело желудка или в грудную полость, стенка пищевода должна быть включена, по крайней мере, в один шов.

Мы применяем экстракорпоральное формирование узлов, завязывая двойной узел и проталкивая его на место, тогда как некоторые хирурги предпочитают интра-корпоральные узлы. Несмотря на это, хирург должен захватывать большие порции ткани, сопоставляя стенку желудка без сдавливания ткани. В идеальном случае длина манжетки должна быть не менее 2 см.

После формирования фундопликации тремя швами, для стабилизации можно наложить дополнительные швы между манжеткой и ножками, но мы в настоящее время не делаем этого. Пищеводный буж извлекается анестезиологом. На этом фундопликация по Ниссену завершается.

д) Стандартные послеоперационные исследования:
- Обследование (эндоскопическое, рентгенологическое и/или функциональное) проводится у пациентов с жалобами на дискомфорт в животе или груди и/или на связанные с ГЭРБ симптомы или дисфагию.

е) Послеоперационные осложнения:
- Дисфагия
- Рецидив ГЭРБ и/или эзофагита
- Разрыв/миграция манжетки или острая параэзофагеальная грыжа
- Метеоризм

ж) Советы опытного хирурга:
- Фиксация пациента на столе с помощью подушки с пенорезиной помогает создать крутое положение, обратное положению Тренделенбурга для гравитационного смещения кишечника и максимальной экспозиции пищеводно-желудочного перехода.
- Пересечение коротких желудочных сосудов полностью мобилизует дно желудка.
- Для проверки адекватности мобилизации желудка его оставляют без натяжения, наблюдая за его смещением.
- Следует соблюдать осторожность, чтобы не создать точку фиксации (гипомохлион) при выполнении задней хиатопластики.
- Идеальна короткая свободная манжетка длиной менее 2 см.
- 360-градусная манжетка слишком тесна, если под нее нельзя завести 10-мм зажим Бэбкока.

- Рекомендуем следующую статью "Лапароскопическая фундопликация по Тупе: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020