Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия): этапы

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия включает резекцию сегментов 2, 3, 4, 5 и 8.

Эту операцию можно выполнять только при уверенности, что остающаяся часть печени (сегменты 1/9+6+7) обеспечивает достаточную функцию органа. Поэтому перед расширенными резекциями необходимо оценить функцию и объем ожидаемого остатка печени и исключить фиброз или цирроз.

В зависимости от особенностей сосудистой анатомии, для анатомической резекции сегментов 5 и 8, дополняющей резекцию левой части печени, используются два различных подхода. Классическая анатомическая резекция сегментов 5 и 8 выполняется путем селективной перевязки ножки к этим сегментам до пересечения паренхимы. В качестве альтернативы ножку к сегментам 5 и 8 можно лигировать уже в ходе пересечения паренхимы печени. Здесь мы описываем классический подход к резекции.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)

ЭТАПЫ 1-7 те же, что для левосторонней гемигепатэктомии.

Для подготовки к расширенной левосторонней гемигепатэктомии необходимо мобилизовать правую часть печени, как для обычной правосторонней гемигепатэктомии, с пересечением коротких печеночных вен (см. статью «Правосторонняя гемигепатэктомия»).

1. Доступ и мобилизация левой половины печени. Брюшная полость вскрывается через подреберный разрез; круглая и серповидная связки пересекаются. Левая половина печени мобилизуется рассечением левой треугольной и венечной связок (А). После мобилизации левой половины печени можно провести ультразвуковое исследование. При подтверждении резектабельности, подготавливается маневр Прингла, для чего вскрывается печеночно-двенадцатиперстная связка, как описано в отдельной статье на сайте «Методы сосудистого выключения и резекции нижней полой вены».

На этом этапе можно выделить аберрантную левую печеночную артерию для последующего пережатия зажимом «бульдог».

Левосторонняя гемигепатэктомия

В отличие от правой стороны, передний и задний листки левой венечной связки соединены друг с другом и разделяются только вблизи от полой вены. Связки можно легко рассечь электрокаутером, предохраняя расположенные позади структуры (селезенку, желудок, пищевод) влажным марлевым тампоном или пальцем, заведенным за связку (Б). Другой способ заключается в пересечении связки на зажиме с изогнутыми под прямым углом браншами.

Левосторонняя гемигепатэктомия

2. Вскрытие печеночно-двенадцатиперстной связки. Обычно выполняется холецистэктомия, но мы не считаем это необходимым. Затем слева, с помощью зажима Келли и электрокаутера, вскрывается печеночно-двенадцатиперстная связка, как показано на рисунке. Обнажаются общий желчный проток, артерия и воротная вена, каких-либо попыток выделения левого печеночного протока не предпринимается.

Левосторонняя гемигепатэктомия

3. Идентификация артерий и прекращение артериального кровоснабжения левой половины печени. На этом этапе необходимо определить анатомические особенности артериального русла. Аберрантную левую печеночную артерию, если таковая имеется, следует пережать зажимом «бульдог». Обнаружить правую аберрантную артерию можно путем пальпации правого края печеночно-двенадцатиперстной связки.

Левая печеночная артерия обнаруживается слева от общего и левого печеночного протоков, где ее можно выделить и пережать. После этого состоятельность артериального кровоснабжения правой половины печени легко оценить, пальпируя правую печеночную артерию и/или аберрантную правую артерию. После уточнения анатомической ситуации, левая печеночная артерия (и аберрантная артерия к левой половине печени, если таковая имеется) пересекаются между лигатурами.

Левосторонняя гемигепатэктомия

4. Подготовка и лигирование левой ветви воротной вены. Поскольку в большинстве случаев левая ветвь воротной вены располагается за левой ветвью печеночной артерии, ее легко обнаружить. После убедительной идентификации бифуркации, левую ветвь воротной вены следует освободить от адвентициальной ткани. Короткая веточка к сегменту 1 пересекается между лигатурами с заднелевой стороны. Теперь вену можно лигировать шелком 1-0 с обеих сторон. Для предотвращения стеноза оставшейся части воротной вены расстояние до бифуркации должно составлять не менее 5 мм.

Вену можно лигировать и с прошиванием 5-0 Prolene или пересечь сосудистым сшивателем (показано на рисунках в статье на сайте «Правосторонняя гемигепатэктомия»).

Левосторонняя гемигепатэктомия

5. Диссекция венозной связки и экспозиция левой печеночной вены. Передняя стенка левой и средней печеночной вены обычно обнажается при продолжении диссекции серповидной и круглой связок на полую вену. Чтобы получить доступ к задней стенке, левая половина печени поднимается кверху, а малый сальник рассекается до диафрагмы. Затем между левой половиной печени и сегментом 1 обнаруживается венозная связка, которая проходит от левой ветви воротной вены к левой печеночной вене или к соединению левой и средней печеночных вен.

Связка пересекается между лигатурами у места ее отхождения от воротной вены (остаток ductus venosus должен присутствовать). Теперь культя связки захватывается и выделяется вверх до нижней полой вены, до того места, где связка граничит с ее адвентицией. Выполнив тракцию связки кверху и влево, можно увидеть и разделить бессосудистый слой между левой печеночной веной и сегментом 1. Левую печеночную вену можно изолировать с помощью прямоугольного зажима или зажима Келли и пересечь на этом этапе, но это также можно сделать и в конце диссекции паренхимы, как описано на Этапе 7.

Левосторонняя гемигепатэктомия

6. Диссекция паренхимы печени. Теперь, когда кровоснабжение левой половины печени прекращено, видна четкая демаркация между правой и левой половиной органа. Линия демаркации является линией резекции вдоль главной воротной плоскости. На нижний край печени с каждой стороны демаркационной линии накладывается по шву-держалке (шелк 2-0). В этот момент необходимо убедиться, что уровень ЦВД низкий (ниже 3 мм рт. ст.). Капсула печени рассекается диатермокоагуляцией с отступом в несколько миллиметров в ишемизированную сторону.

Для перемежающегося или длительного прекращения притока при необходимости применяется маневр Прингла. Диссекция начинается на нижнем крае печени и продолжается вначале на хвостатую долю, затем вправо до полой вены. В ходе диссекции печени необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить среднюю печеночную вену. Левый желчный проток выделяется и тщательно перевязывается.

Левосторонняя гемигепатэктомия

7. Пересечение левой печеночной вены. Если левая печеночная вена не была пересечена до рассечения паренхимы, следует соблюдать осторожность, приближаясь к верхушке печени. Для пересечения левой печеночной вены в этом месте можно использовать сосудистый сшивающий аппарат или ложковидный зажим. Если требуются более точные действия (например, рядом с опухолью), тонкую препаровку вены можно выполнить путем пальцами или с помощью такого устройства, как Cusa или Hydrojet (см. статью на сайте, посвященную методам диссекции паренхимы печени).

Левосторонняя гемигепатэктомия

8. Селективная перевязка ножки к сегментам 5 и 8. Ножка к сегментам 5 и 8 (правая передняя ножка) выделяется путем тщательной тупой диссекции вдоль правого воротного футляра. Сосуды перевязываются селективно, тогда как правая задняя ножка сохраняется. Для опухолей, охватывающих правый воротный футляр, переднюю ножку не следует выделять в воротах - она перевязывается в ходе пересечения ткани. Интраоперационное ультразвуковое исследование помогает определить точную распространенность заболевания и особенности сосудистой анатомии.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)

9. Экспозиция левой и средней печеночных вен. Левая и средняя печеночные вены, обычно имеющие общий ствол, выделяются путем тщательной диссекции сверху и обозначаются резиновой лентой для дальнейшей диссекции, тогда как правая печеночная вена обнаруживается и сохраняется.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)

10. Пересечение паренхимы. Резекция проводится вдоль линии демаркации, которая становится видна после лигирования ножек к сегментам 5 и 8. Швы-держалки накладываются с каждой стороны демаркационной линии с последующим аккуратным натягиванием. Если ножку не удается лигировать у основания, плоскость пересечения переносится на 1 см влево от правой печеночной вены, ход которой был определен при интраоперационном ультразвуковом исследовании.

Особое внимание следует уделить правой печеночной вене, ход которой необходимо отслеживать на протяжении всего этапа пересечения паренхимы. Левый желчный проток и желчные протоки к сегментам 5 и 8 можно безопасно перевязать по окончании диссекции паренхимы.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)

11. Лигирование и пересечение левой и средней печеночных вен. После пересечения паренхимы, левая и средняя печеночные вены пересекаются сосудистым аппаратом. Затем резецированная часть печени удаляется, после чего остаются только сегменты 6 и 7 и хвостатая доля. Если необходимо, в дополнение к обычной левосторонней гемигепатэктомии в едином блоке может быть резецирована и хвостатая доля.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)

12. Советы опытного хирурга:

- Расширенные гемигепатэктомии обычно выполняются по поводу больших опухолей, частично прорастающих в сегмент 4 (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия) или сегменты 5/8 (расширенная левосторонняя гемигепатэктомия), либо при холангиокарциноме ворот печени. В таких случаях мы не выполняем селективной перевязки ножек к сегментам 4 или 5 и 8, соответственно, а просто производим обычную гемигепатэктомию с продлением края резекции на контралатеральную часть печени (расширенная клиновидная резекция). Этот подход сберегает паренхиму печени и сокращает время операции.

- В случае распространения опухоли на ворота печени, диссекция и селективное лигирование сегментарных ножек должно выполняться при пересечении паренхимы.

- Иногда подготовка и пересечение печеночных вен могут вызывать затруднение. В такой ситуации нужно рассматривать две стратегии:

- пересечение печеночных вен в ходе пересечения паренхимы без предшествующего выделения;

- полное выключение печени из кровотока.

- Если оставшаяся часть печени признана слишком маленькой, следует рассмотреть возможность эмболизации воротной вены с отсроченной гепатэктомией (приблизительно на 4 недели).

Видео левосторонней резекции печени (гемигепатэктомии)

- Рекомендуем следующую статью "Анатомическая резекция 8 сегмента печени: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2020

Ваши замечания и вопросы: