1. Доступ и мобилизация левой половины печени. Брюшная полость вскрывается через подреберный разрез; круглая и серповидная связки пересекаются. Левая половина печени мобилизуется рассечением левой треугольной и венечной связок (А). После мобилизации левой половины печени можно провести ультразвуковое исследование. При подтверждении резектабельности, подготавливается маневр Прингла, для чего вскрывается печеночно-двенадцатиперстная связка, как описано в отдельной статье на сайте «Методы сосудистого выключения и резекции нижней полой вены».

На этом этапе можно выделить аберрантную левую печеночную артерию для последующего пережатия зажимом «бульдог».

В отличие от правой стороны, передний и задний листки левой венечной связки соединены друг с другом и разделяются только вблизи от полой вены. Связки можно легко рассечь электрокаутером, предохраняя расположенные позади структуры (селезенку, желудок, пищевод) влажным марлевым тампоном или пальцем, заведенным за связку (Б). Другой способ заключается в пересечении связки на зажиме с изогнутыми под прямым углом браншами.

2. Вскрытие печеночно-двенадцатиперстной связки. Обычно выполняется холецистэктомия, но мы не считаем это необходимым. Затем слева, с помощью зажима Келли и электрокаутера, вскрывается печеночно-двенадцатиперстная связка, как показано на рисунке. Обнажаются общий желчный проток, артерия и воротная вена, каких-либо попыток выделения левого печеночного протока не предпринимается.

3. Идентификация артерий и прекращение артериального кровоснабжения левой половины печени. На этом этапе необходимо определить анатомические особенности артериального русла. Аберрантную левую печеночную артерию, если таковая имеется, следует пережать зажимом «бульдог». Обнаружить правую аберрантную артерию можно путем пальпации правого края печеночно-двенадцатиперстной связки.

Левая печеночная артерия обнаруживается слева от общего и левого печеночного протоков, где ее можно выделить и пережать. После этого состоятельность артериального кровоснабжения правой половины печени легко оценить, пальпируя правую печеночную артерию и/или аберрантную правую артерию. После уточнения анатомической ситуации, левая печеночная артерия (и аберрантная артерия к левой половине печени, если таковая имеется) пересекаются между лигатурами.

4. Подготовка и лигирование левой ветви воротной вены. Поскольку в большинстве случаев левая ветвь воротной вены располагается за левой ветвью печеночной артерии, ее легко обнаружить. После убедительной идентификации бифуркации, левую ветвь воротной вены следует освободить от адвентициальной ткани. Короткая веточка к сегменту 1 пересекается между лигатурами с заднелевой стороны. Теперь вену можно лигировать шелком 1-0 с обеих сторон. Для предотвращения стеноза оставшейся части воротной вены расстояние до бифуркации должно составлять не менее 5 мм.

Вену можно лигировать и с прошиванием 5-0 Prolene или пересечь сосудистым сшивателем (показано на рисунках в статье на сайте «Правосторонняя гемигепатэктомия»).

5. Диссекция венозной связки и экспозиция левой печеночной вены. Передняя стенка левой и средней печеночной вены обычно обнажается при продолжении диссекции серповидной и круглой связок на полую вену. Чтобы получить доступ к задней стенке, левая половина печени поднимается кверху, а малый сальник рассекается до диафрагмы. Затем между левой половиной печени и сегментом 1 обнаруживается венозная связка, которая проходит от левой ветви воротной вены к левой печеночной вене или к соединению левой и средней печеночных вен.

Связка пересекается между лигатурами у места ее отхождения от воротной вены (остаток ductus venosus должен присутствовать). Теперь культя связки захватывается и выделяется вверх до нижней полой вены, до того места, где связка граничит с ее адвентицией. Выполнив тракцию связки кверху и влево, можно увидеть и разделить бессосудистый слой между левой печеночной веной и сегментом 1. Левую печеночную вену можно изолировать с помощью прямоугольного зажима или зажима Келли и пересечь на этом этапе, но это также можно сделать и в конце диссекции паренхимы, как описано на Этапе 7.

6. Диссекция паренхимы печени. Теперь, когда кровоснабжение левой половины печени прекращено, видна четкая демаркация между правой и левой половиной органа. Линия демаркации является линией резекции вдоль главной воротной плоскости. На нижний край печени с каждой стороны демаркационной линии накладывается по шву-держалке (шелк 2-0). В этот момент необходимо убедиться, что уровень ЦВД низкий (ниже 3 мм рт. ст.). Капсула печени рассекается диатермокоагуляцией с отступом в несколько миллиметров в ишемизированную сторону.

Для перемежающегося или длительного прекращения притока при необходимости применяется маневр Прингла. Диссекция начинается на нижнем крае печени и продолжается вначале на хвостатую долю, затем вправо до полой вены. В ходе диссекции печени необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить среднюю печеночную вену. Левый желчный проток выделяется и тщательно перевязывается.

7. Пересечение левой печеночной вены. Если левая печеночная вена не была пересечена до рассечения паренхимы, следует соблюдать осторожность, приближаясь к верхушке печени. Для пересечения левой печеночной вены в этом месте можно использовать сосудистый сшивающий аппарат или ложковидный зажим. Если требуются более точные действия (например, рядом с опухолью), тонкую препаровку вены можно выполнить путем пальцами или с помощью такого устройства, как Cusa или Hydrojet (см. статью на сайте, посвященную методам диссекции паренхимы печени).

8. Состояние после левосторонней гемигепатэктомии с сохранением сегмента 1. В случае диффузного кровотечения, на поверхность среза накладывается марлевый тампон и на протяжении нескольких минут создается легкое давление. Каждый источник кровотечения на поверхности среза должен перевязываться с прошиванием. В конце операции марлевый тампон удаляется и тщательно осматривается. Любое место подтекания желчи (соответственно желтым пятнам на марлевом тампоне) прошивается PDS 4-0 или 5-0. Некоторые хирурги для обнаружения подтекания желчи вводят в общий желчный проток метиленовую синь.

9. Советы опытного хирурга:

- Попросите анестезиолога создать низкое венозное давление в начале операции: это существенно уменьшит общую кровопотерю.

- Выделение и пересечение левой печеночной вены до диссекции паренхимы абсолютно необязательно. Энергичная диссекция паренхимы или средней печеночной вены может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому, если левую печеночную вену выделить трудно, от повторных попыток следует отказаться и пересечь вену после завершения диссекции паренхимы. При поддержании низкого ЦВД объем кровопотери меньше.

- Рекомендуем следующую статью "Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (правая трисекционэктомия): этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2020