1. Анатомия вен
2. Обследование венозной системы

а) Анатомия вен. Вены — это часть динамической и сложной системы, которая обеспечивает возврат крови с низким содержанием питательных веществ и без кислорода к сердцу. Венозное кровообращение зависит от многих факторов (напр., сила тяжести, венозные клапаны, сердечный и респираторный циклы, ОЦК, мышечные насосы голени и стопы). Изменения в сложном балансе таких факторов могут приводить к патологии вен. Болезнями вен занимаются сосудистые хирурги, в более узкой специализации - это флебологи.

1. Строение вен. Вены — тонкостенные, эластичные и сжимаемые сосуды. Их структура поддерживает первичную функцию транспорта крови к сердцу; вены служат в качестве резервуара для предотвращения перегрузки в/сосудистого объема.

Внутренняя выстилка венозной стенки состоит из нетромбогенного эндотелия с лежащей в основе базальной мембраной и внутренней эластичной мембраны. Эндотелий вырабатывает такие биологически активные вещества (факторы релаксации), как оксид азота и простациклин; они помогают поддерживать нетромбогенную активность поверхности за счет ингибирования агрегации тромбоцитов.

Емкостная функция вен поддерживается при помощи круговых эластичных структур, а гладкие мышцы, расположенные в медии вен, позволяют изменять их калибр с минимальными изменениями венозного давления. Адвентиция венозной стенки наиболее заметна в крупных венах и состоит из коллагена, эластичных волокон и фибробластов.

При максимальном расширении вены ее диаметр может в несколько раз превышать диаметр в горизонтальном положении.

В магистральных венах однонаправленный поток крови достигается за счет функционирования множественных венозных клапанов. Нижняя полая вена (НПВ), общие подвздошные вены, система воротной вены и венозные внутримозговые синусы не имеют клапанов. В магистральных венах конечностей клапаны в основном располагаются в дистальных отделах. Каждый клапан состоит из 2 тонких створок тонкой соединительной ткани, покрытых эндотелием.

Венозные клапаны закрываются в ответ на краниально-каудальный поток крови со скоростью не менее 30 см/с.

2. Вены нижних конечностей. Вены нижних конечностей разделяются на поверхностные, глубокие и перфорантные. Система поверхностных вен расположена над верхним фасциальным листком голени и бедра и состоит из большой подкожной вены (БПВ), малой подкожной вены и их ветвей. БПВ исходит из венозной дуги тыльной поверхности стопы и проходит краниально и медиально, спереди от медиальной лодыжки, впадая в общую бедренную вену на ~4 см ниже и латеральнее от лобкового бугорка.

Подкожный нерв (n. saphenus) сопровождает БПВ медиально от лодыжки до уровня коленного сустава и обеспечивает кожную чувствительность голени и лодыжечной области. Малая подкожная вена начинается от венозной дуги тыльной стороны стопы (с ее латеральной поверхности) и проходит краниально по задней поверхности голени. Наиболее часто она проходит между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену в подколенной ямке.

Терминальный отдел малой подкожной вены отличается анатомическим разнообразием; он может продолжаться в проксимальном направлении (вена Джиакомини) с анастомозированием с глубокой бедренной веной/БПВ. Икроножный нерв (n. suralis) сопровождает малую подкожную вену латерально по всей ее длине, обеспечивая кожную чувствительность в проекции латеральной лодыжки.

Глубокие вены сопровождают аналогичные крупные артерии конечности. На голени парные вены расположены параллельно передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артериям. Они анастомозируют на задней поверхности коленного сустава, образуя подколенную вену. Венозные протоки соединяют парные большеберцовые вены на голени. Подколенная вена продолжается через щель аддуктора, переходя в бедренную вену. В проксимальном отделе бедра бедренная вена соединяется с глубокой бедренной веной и образует общую бедренную вену, которая переходит в наружную подвздошную вену выше паховой связки.

Множественные перфорантные вены пересекают глубокую фасцию и соединяют системы поверхностных и глубоких вен. Клинически важными перфорантными венами являются задние большеберцовые и паратибиальные перфоранты, ранее известные как перфоранты Коккета и Бойда соответственно. Задние большеберцовые вены осуществляют дренаж венозной крови с медиальной поверхности голени, являясь относительно постоянными. Они соединяют заднюю дополнительную подкожную вену, ранее известную в качестве задней арочной вены, ветви БПВ, и заднюю большеберцовую вену.

Данные перфоранты могут расширяться и становиться несостоятельными в случае венозной недостаточности. Задняя арочная вена важна, т.к. связана с тремя перфорантными венами окололодыжечной области, которые имеют определенное значение при развитии венозных трофических язв. Паратибиальные перфорантные вены соединяют БПВ с глубокими венами, наиболее частая их локализация — на ~10 см ниже щели коленного сустава и на 1-2 см медиальнее большеберцовой кости. Дополнительно на бедре могут располагаться перфоранты бедренного канала (Хантера и Додда).

Венозные синусы — это тонкостенные крупные вены, расположенные в толще камбаловидной и икроножной мышц. Такие синусы не имеют клапанов и связаны между собой малыми венозными каналами, клапаны которых предотвращают рефлюкс. В венозных синусах может депонироваться большое количество крови перед дренированием в задние большеберцовые и малоберцовые вены. С каждым сокращением икроножной мышцы кровь перекачивается из венозных синусов в основные венозные магистрали для возврата к сердцу.

3. Вены верхних конечностей. На верхних конечностях, как и на нижних, есть глубокие и поверхностные вены. Глубокие пальцевые вены образуют венозные дуги кисти и дренируют кровь в парные лучевые и локтевые вены. Они располагаются в проекции артерий конечности и известны как сопровождающие вены. В проекции локтевой ямки при их слиянии образуются плечевые вены, которые в дальнейшем соединяются и образуют подмышечную вену. Поверхностными венами верхних конечностей являются медиальная и латеральная подкожные вены, а также связывающие их ветви.

Латеральная подкожная вена (v. cephalica) берет начало на латеральной поверхности запястья и проходит по латеральной поверхности предплечья. На плече v. cephalica заканчивается в подключичной ямке, прободая ключично-грудную фасцию, и впадает в подмышечную вену. Медиальная подкожная вена (v. basilica) проходит по медиальному краю предплечья и прободает глубокую фасцию на плече. Затем она соединяется с плечевыми венами и становится подмышечной веной. Медиальная и латеральная подкожные вены анастомозируют между собой посредством срединной вены предплечья и срединной локтевой вены.

Подмышечная вена переходит в подключичную на латеральной границе I ребра. На медиальной границе передней лестничной мышцы подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной и переходит в плечеголовную вену, а подключичная вена проходит в проекции передней части лестничной передней мышцы. Левая и правая плечеголовные вены сливаются, образуя верхнюю полую вену (ВПВ), которая отводит кровь в правое предсердие.

б) Обследование венозной системы:

1. Клинический осмотр. Обследование венозной системы начинается со сбора детального анамнеза и физикального осмотра. Определяют факторы риска для острых и хронических заболеваний вен. Среди них возраст, наличие ВТЭО, ЗНО, травмы и повреждения спинного мозга, госпитализация и иммобилизация, ожирение, нефротический синдром, беременность, недавно перенесенные роды, использование КОК/гормонозаместительной терапии, варикозное расширение вен, состояние гиперкоагуляции, послеоперационный период. Патология вен часто, но не всегда, сопровождается видимыми/паль-пируемыми признаками, которые могут быть определены во время физикального обследования. У разных пациентов в положении стоя поверхностные вены могут выглядеть по-разному (рис. 1).

Поверхностные вены у человека сухого атлетического телосложения даже в норме выглядят более крупными и легко визуализируются, в то время как у людей с ожирением они менее выражены. Патологические изменения со стороны поверхностных вен перечислены в табл. 1. Глубокие вены не м.б. непосредственно обследованы при клиническом осмотре, но их состояние можно косвенно оценить по внешним признакам.

ХВН может приводить к характерным изменениям на коже и в подкожно-жировой клетчатке (ПЖК) пораженной конечности. ХВН возникает в результате несостоятельности венозных клапанов/венозной обструкции/их сочетания. В большинстве случаев при ХВН присутствует венозный рефлюкс, а ХВН тяжелой степени часто проявляется комбинацией венозного рефлюкса и обструкции. Важно помнить, что, хотя причиной ХВН являются заболевания вен, целевым органом является кожа. Инициальные физиол. и биохим. механизмы, вызывающие связанные с ХВН изменения кожи, не до конца изучены. Нижняя конечность с проявлениями ХВН будет отечной, при этом отек увеличивается в течение дня.

Голень может быть плотной, с пигментацией, экземой и дерматитом. Такие изменения обусловлены чрезмерным белковоподобным экссудатом из капилляров. Отложение фибрина в перикапиллярных манжетах может ограничивать обмен питательными веществами. Помимо этого, увеличение захвата лейкоцитов в сосудах кожи у пациентов с ХВН может привести к микрососудистым тромбозам. В результате лейкоциты могут мигрировать в интерстициальную ткань и высвобождать некротические лизосомальные ферменты, что потенциально приводит к лизису тканей и язвообразованию.

Фиброз может развиться в результате нарушенного питания, хронического воспаления и жирового некроза (липодерматосклероз). Отложение гемосидерина в результате выхода эритроцитов за пределы сосудистого русла и последующего лизиса кожи способствует развитию характерной для ХВН пигментации (рис. 2). Язвообразование может быть результатом продолжительной венозной гипертензии и вызвано изменениями микроциркуляторного русла, анатомическими и функциональными изменениями лимфатических сосудов. Наиболее частой локализацией венозных язв является зона, расположенная на 3 см проксимальнее от внутренней лодыжки, которая часто называется областью «гетр» (рис. 3).

Тест Тренделенбурга — клиническая проба, представлявшая определенную важность в прошлом. Хотя сегодня данный тест редко используется, он может помочь определить наличие несостоятельности венозных клапанов и в каких трех венозных системах (поверхностные, глубокие вены, перфоранты) она отмечается. Тест состоит из двух этапов. Первый этап: пациент лежит на спине, ноги подняты под углом 45° для опустошения вен, БПВ пережимается рукой врача и резиновым жгутом. На втором этапе пациент встает с пережатой БПВ, при этом врач наблюдает за заполнением кровью поверхностных вен. Жгут с БПВ снимается, при этом отмечается заполнение кровью поверхностных вен.

Положительным результатом является резкое заполнение вен в положении стоя при пережатой БПВ, что указывает на несостоятельность перфорантных и глубоких вен. При несостоятельности клапанов БПВ после снятия жгута отмечается быстрое наполнение. Отрицательным результатом, указывающим на отсутствие клинически значимого венозного рефлюкса, является постепенное заполнение вен при наличии артериального притока. Интерпретация результатов теста Тренделенбурга субъективна, поэтому он был заменен на более объективные неинвазивные лабораторные диагностические методы, направленные на уточнение локализации венозного рефлюкса.

- Неинвазивное обследование. До внедрения в клинику УЗИ сосудов неинвазивные методы для оценки венозной системы были основаны на плетизмографических принципах. Данные методики для диагностики острых и хронических заболеваний вен основаны на обнаружении изменений объема конечности в ответ на поток крови.

УЗДС, усиленное контрастной визуализацией потока, сегодня является наиболее важным неинвазивным методом диагностики для оценки венозной системы. Оно стало стандартом диагностики инфраингвального ТГВ с чувствительностью и специфичностью (ЧС) (~100/—100%) для пациентов с симптомами. УЗДС — предпочтительный метод диагностики тромбоза вен нижних конечностей, используется для диагностики ХВН путем определения венозного рефлюкса и обструкции. Его проводят в государственных поликлиниках и стационарах по записи, услуга также доступна в платных клиниках. На момент подготовки статьи УЗИ вен нижних конечностей с консультацией флеболога в Москве обходится в 2500 рублей (цена с сайта ФГБУ ФНКЦ ФМБА России - https://fnkc-fmba.ru) Газы в кишечнике и конституционные особенности (крупное телосложение) иногда делают этот метод менее применимым при обследовании забрюшинно расположенных вен. Магнитно-резонансная/КТ-флебография являются альтернативными неинвазивными методиками при оценке тазовых вен и вен забрюшинного пространства.

- Инвазивное обследование. Улучшенная точность неинвазивных методов диагностики привела к тому, что использование инвазивных процедур стало избирательным. Флебография и внутрисосудистое УЗИ используются как дополнение к эндоваскулярному/открытому хирургическому вмешательству при заболеваниях вен. При планировании подобных вмешательств флебография может использоваться для определения участков обструкции в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном сегментах, венах верхних конечностей, а также рефлюкса в венах нижних конечностей. Внутрисосудистое УЗИ с доступом через общую бедренную вену в основном используется для диагностики окклюзионных поражений подвздошных вен и считается более чувствительным методом, чем флебография, в диагностике обструкции подвздошных вен.

Осложнения флебографии включают боль, тромбоз и гематомы в месте пункции. Боль менее выражена при использовании неионных низкоосмолярных контрастных веществ, чем при использовании традиционных контрастных средств (дискомфорт испытывают 18 и 44% пациентов соответственно). Системные воздействия йодсодержащих контрастных в-в включают аллергические реакции и контраст-индуцированную нефропатию. У 1-9% пациентов тромбоз вен после флебографии возникает дистальнее пункции вены. Это связано с повреждением интимы в результате в/в-введения контрастного вещества. Осложнения и ограничения внутрисосудистого УЗИ обусловлены осложнениями в месте доступа и стоимостью катетеров.

- Рекомендуем следующую статью "Стандартная гастростомия по Кадеру (наложение желудочного свища): показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.3.2024