Второй этап операции заключается в мобилизации подготовленной петли кишки и проведении ее в подкожном туннеле. Для этого проводится лапаратомия через срединный разрез, выводится петля кишки, и ранее перевязанные сосуды пересекаются. В бессосудистых местах брыжейка надсекается до сосудистой аркады. Питание кишки в этих случаях бывает обеспечено.

После пересечения брыжейки выделяется сосудистая арка на центральном конце и зажимается гефнеровским зажимом. Ведется наблюдение, насколько хорошо кровоснабжается кишка с одного конца. Если кровоснабжение заведомо плохое, тогда переводят зажим на следующий участок арки. Таким образом выбирается уровень, по которому можно совершенно безопасно пересечь кишку. Кишка пересекается, свободный конец ее зашивается кисетным швом с длинной ниткой, а аборальный конец сшивается У-образным анастомозом с центральным.

В результате остается длинная свободная петля кишки, которую мы накладываем на грудную клетку, чтобы решить, достаточна ли ее длина. При самых высоких сужениях у входа в пищевод необходимо, чтобы петля достигала угла нижней челюсти. При сужениях в грудном отделе достаточно уровня середины шеи или верхнего края щитовидного хряща. Если длина петли недостаточна, тогда можно сделать дополнительное надсечение корня брыжейки по Петрову и Хундадзе. Нужно сказать, что другие авторы, кроме работников института Склифосовского, относятся к этому методу довольно сдержанно (М. И, Коломийчеико). Можно пойти по другому пути — уложить петлю заведомо недостаточной длины в подкожный канал и оставить ее до последующего этапа.
При пользовании предварительной перевязкой сосудов ни А. А. Шалимов, ни мы ни разу не встретились с короткой петлей, требующей кожной надставки.

Если удается создать петлю надлежащей длины с надежным питанием, то ее можно провести любым путем — загрудинно, подкожно или чрезплеврально. Вопрос о выборе соответствующего пути решается опытом хирурга и соображениями косметики.

Чаще всего пользуются подкожным каналом. Для этого, поднимая кожу крючками, надсекают подкожную клетчатку над мечевидным отростком, затем берут специальный инструмент, созданный С. С. Юдиным, тупо проводят его в подкожной клетчатке до угла нижней челюсти. При отсутствии проводника можно пользоваться металлической пластинкой или даже корнцангом. Характерно, что создание канала под кожей почти безболезненно и его можно делать без анестезии. В брюшной полости кишку-трансплантат можно провести впереди или позади colon transversum.

Последний путь более выгоден. В созданный подкожный канал шириной 8—10 см проводится нитка от культи кишки, а затем и сама кишка. Конец ее закрепляется на шее завязыванием нитки. Лапаротомный разрез зашивается так, чтобы кишка свободно проходила из подкожного канала в брюшную полость. Поколачивая кишку, можно видеть, как она перистальтирует под кожей, что свидетельствует о ее жизнеспособности.

Больная Ш., 16 лет, год назад получила ожог пищевода. Питается только жидкой пищей, периодически наступает полная непроходимость пищевода. При заполнении пищевода контрактным веществом сужение определяется на уровне первого грудного позвонка. Ниже места сужения пищевод совершенно не заполняется барием. Эзофагоскопией установлено, что сужение расположено на расстоянии 21 см от края зубов. Диаметр пищевода в месте сужения не превышает 0,3 см. Над сужением на слизистой глотки и пищевода видны множественные мелкие рубцы. В мае 1956 г. с целью подготовки кишки для создания искусственного пищевода, под местной анестезией произведена лапаротомия левым косым разрезом. Перевязано четыре радиальных сосуда тощей кишки, каждый двумя лигатурами. Послеоперационный период прошел без осложнений, и больная вскоре была выписана домой. Через три месяца поступила в клинику для пластики пищевода. Под спинномозговой анестезией срединным разрезом вскрыта брюшная полость.

Сосудистая аркада тощей кишки и крайние радиальные сосуды оказались значительно расширенными. Между наложенными ранее лигатурами, легко определяемыми пальпаторно, пересечено четыре радиальных сосуда. В бессосудистых участках брыжейка кишки надсечена до сосудистой аркады, после чего длина ее оказалась вполне достаточной для того, чтобы вывести ее на шею до угла нижней челюсти. Кровоснабжение мобилизованного участка кишки хорошее. Верхний конец ее пересечен между двумя жомами. Наложен У-образный анастомоз орального отрезка с основанием мобилизованной кишки конец в бок. Мобилизованный участок кишки проведен через бессосудистое место в mesocolon и желудочно-ободочной связки, а затем в подкожном туннеле доведен до угла нижней челюсти, где и фиксирован к коже. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-й день пластика пищевода была закончена наложением пищеводно-кишечного анастомоза на шее бок в бок. Пищеводно-кишечный анастомоз и подкожный пищевод хорошо проходимы для пищи. Больная начала прибавлять в весе. Выписана в хорошем состоянии через 16 дней после завершения пластики пищевода.

Если перед нами молодая женщина или девушка, которая не хочет иметь «колбасы» под кожей, для нее нужно выбрать чрезплевральный или загрудинный путь. В последнем случае делается разрез диафрагмы и тупо создается туннель за грудиной. При этом надо больше ориентироваться в левую сторону, чтобы при вскрытии плевры ограничиться односторонним пневмотораксом. Затем делается разрез на шее, отсепаровывается кожа и создается загрудинный туннель сверху до встречи с нижним, идущим со стороны живота. В него проводится кишка за конец нитки. Петля выводится на шею и фиксируется к коже как можно выше.

Если мы хотим использовать чрезплевральный путь, мы можем вскрыть плевральную полость спереди, рассечь диафрагму около грудной стенки слева и ввести кишку в плевральную полость. Затем нужно сделать разрез на шее впереди m. sternoclaidomostoidens, пересечь зубчатые мышцы, пройти в плевру, вывести кишку на шею и фиксировать к коже.

- Читать далее "Третий этап чрезплевральной эзофагопластики. Клинический пример эзофагопластики"