В 1948 г. мы предложили новый принцип удлинения кишки. Правда, в нашей клинике этот метод стал применяться только в 1956 г., но работавший вместе с нами в Брянске А. А. Шалимов подробно изучил его в эксперименте и клинике. Принцип метода заключается в том, что при первой операции нужно мобилизовать кишку наподобие филатовского лоскута — перевязать магистральные сосуды, оставляя сосудистую арку, обеспечивающую питание с обоих концов.

Оставив кишку в животе на некоторое время, мы добиваемся значительного увеличения калибра сосудистой арки, что в дальнейшем позволяет безопасно пересечь один из ее концов. Этот метод, на наш взгляд, наиболее радикально разрешает вопрос о значительном удлинении участка мобилизованной кишки. Главным недостатком метода является опасность омертвения кишки при перевязке слишком большого количества сосудов брыжейки. Так как петля остается в животе, то при омертвении ее может возникнуть перитонит. Кроме того, у некоторых больных развиваются спайки, что затрудняет выделение кишки. А. А. Шалимов установил, что между перевязкой сосудов и последующей пластикой нужно сделать перерыв не менее двух-трех месяцев. За это время происходит значительное расширение сосудистой арки и рассасывание спаек.

С применением всех перечисленных методик можно добиться значительного удлинения петли кишки и свести к минимуму опасность ее некроза, которая останавливала хирургов от применения чрезплевральных операций. Опасность самой чрезплевральной операции при современном развитии грудной хирургии ничтожна. Таким образом, мы считаем, что сейчас созданы все условия для применения чрезплевральной эзофагопластики с использованием тонкой кишки.

Методика операции. По нашей методике первый этап операции заключается в наложении гастростомы, если проходимость пищевода настолько затруднена, что нельзя полностью питать больного даже жидкой пищей. Одновременно с гастростомией производится заготовка кишечного «лоскута», т. е. перевязка магистральных сосудов брыжейки. Для этого еще до наложения стомы петля тощей кишки выводится в брюшную рану, рассматривается на свет и устанавливается тип ветвления брыжеечных сосудов.

Отступя на 20—30 см от трейчевой связки, т. е. оставив не перевязанным первый радиальный сосуд, на четыре последующих накладывают по две лигатуры. Центральная лигатура должна быть наложена как можно ближе к корню брыжейки, периферическая не должна сдавливать место деление радиальных сосудов на аркады. Расстояние между лигатурами—1—2 см. Брыжейка не пересекается, лигатуры обводятся вокруг сосудов кишечной иглой через бессосудистые места брыжейки. Если длина подготовленного таким образом к- последующей мобилизации кишечника недостаточна для выведения на шею, что определится изменением длины брыжейки на месте сосудистых аркад и расстояния от корня брыжейки до шеи, производится перевязка пятого радиального сосуда. Предварительно на него накладывается мягкий артериальный зажим, и если сохраняется пульсация аркады, можно перевязывать без опасения за недостаточность кровоснабжения кишки.

Последовательно пережимая сосуды, можно найти предел мобилизации кишки, дальше которого итти нельзя. Кишка опускается в брюшную полость, накладывается гастростома. Перед зашиванием раны брюшной стенки еще раз ревизуется кишечная петля. Если цвет ее не изменился и сохранена пульсация аркады, можно безопасно зашить рану наглухо. Гастростому лучше накладывать через параректальный разрез, чтобы средняя линия живота осталась неизмененной для второго этапа.

В последующие два-три месяца больной должен получать полноценное питание через свищ с достаточным содержанием белков и витаминов. Необходимо кормить его таким образом, чтобы вес был доведен до нормы или близок к нормальной величине. Интересно, что после наложения гастростомы у некоторых больных улучшается проходимость пищевода, и они продолжают принимать пищу через рот. Это связано со своеобразной тканевой терапией.

- Читать далее "Второй этап чрезплевральной эзофагопластики. Пример чрезплевральной эзофагопластики"