Основным недостатком подкожной пластики является ее косметическая дефектность. Для молодых женщин, девушек или девочек этот недостаток имеет существенное значение и зачастую определяет выбор другой методики. Вторым недостатком является большая длина пути. Кишку приходится проводить под кожу, затем вести по передней поверхности грудной клетки и доводить до шеи. Этот метод имеет также преимущества: он безопасен, поскольку кишка располагается под кожей, все осложнения легко диагностируются, успешно поддаются лечению и не представляют угрозы для жизни больного. Он, видимо, останется основным на ближайший отрезок времени.

Проведение кишки через средостение как через переднее, так особенно через заднее, связано с опасностью вскрытия одной или двух плевральных полостей. Хотя путь для проведения кишки будет более короткий, но зато состояние ее нельзя контролировать. При ее омертвении развивается тяжелый медиастинит, эмпиема плевры с возможным летальным исходом. При проведении кишки загрудинно, по Еремееву, есть, кроме того, опасность повреждения крупных шейных вен с возможностью кровотечения, эмболии и смертельного исхода. Такие случаи описаны. Проведение кишки через заднее средостение очень трудно и только такой мастер, как Савиных, может успешно заканчивать эти операции, однако летальность при этом остается высокой.

Главным преимуществом медиастинального пути является косметический эффект. Недостатком чрезплеврального проведения кишки является отсутствие возможности контроля и развитие тяжелой эмпиемы при омертвении кишки, а также некоторая опасность операции, как и всякой чрезплевральной операции вообще. Преимущества — косметический эффект.

Экстраплевральный путь проведения кишки испробован только недавно и говорить о нем рано. По всей вероятности, ему присущи те же недостатки, что и загрудинному, может быть, только при нем меньше опасность повреждения крупных вен и вскрытия второй плевры.

Главной трудностью в пластике с помощью тонкой кишки является довольно часто встречающаяся короткая брыжейка и неблагоприятное расположение сосудов ее, в результате чего не удается выкроить петлю кишки такой длины, чтобы можно было довести ее до глотки. Поэтому даже в руках ведущих хирургов института Склифосовского до 1949 г. почти у 20% больных непосредственно анастомозировать кишку с пищеводом не удавалось. В этих случаях формировались кишечная и пищеводная стомы и расстояние между ними заполнялось кожной трубкой. На последней серии наблюдений у С. С. Юдина процент неполных пластик снизился до 12, оставаясь еще достаточно высоким.

Основной недостаток тонкокишечной пластики при любом способе проведения кишки, к сожалению, не так легко устранить. Для того, чтобы безопасно увеличить длину мобилизованного отрезка кишки, применяется ряд технических приемов. Б. А. Петров и Г. Р. Хундадзе разработали и применили при операциях метод мобилизации корня брыжейки. Для этого париетальная брюшина надсекается слева от корня брыжейки тонкого кишечника, разрез продолжается вправо, окружая слепую кишку. После этого весь тонкий кишечник вместе со слепой кишкой отслаивается кверху, что позволяет приблизить основание кишечного трансплантата к грудной стенке.

Второе предложение, которое внесли хирурги института Склифосовского, заключается в применении двухэтапных операций, мобилизации кишечного трансплантата без дополнительного пересечения сосудов. Оказалось, что если в первый раз кишку удалось довести только до уровня грудинно-ключичного сочленения, то при раскрытии кожного канала через несколько месяцев можно выделить ее и довольно свободно переместить высоко на шею. Этот чрезвычайно ценный опыт используют теперь как самостоятельный метод удлинения петли.

Блестящие операции произвел П. И. Андросов в институте Склифосовского, применив наложение сосудистого анастомоза между брыжеечной и титечной артериями, в результате чего создается дополнительный источник кровоснабжения не снизу, а сверху. Анастомоз накладывается с помощью сосудосшивающего аппарата. Сосудистая пластика создает хорошие перспективы, так как обеспечивает создание пищевода при любом располо жении сосудов брыжейки. Методика операций, как говорит автор, не очень сложная, но надо думать, что он переоценивает метод, так как малый размер art. mammaria всем известен. Идея метода была предложена Е. Ю. Крамаренко, затем операция была выполнена в Америке, но Андросову принадлежит заслуга глубокой разработки ее как практического метода.

- Читать далее "Принципы удлинения кишки. Первый этап чрезплевральной эзофагопластики"