Риск развития инсульта после АКШ. Факторы риска инсульта в кардиохирургии

Риск развития инсульта после АКШ. Факторы риска инсульта в кардиохирургии

Риск развития инсульта после АКШ составляет 2% и заметно не изменился за последние три десятка лет. Спустя первые сутки после операции развиваются 2/3 инсультов (38% - в первые сутки после операции, 62% - в течение 1-7 дней), а 1/4 инсультов (23%) заканчивается летальным исходом. Эти данные свидетельствуют о том, что интраоперационные гемодинамические нарушения, эмболия и ранний послеоперационный тромбоз СА не являются основными причинами развития инсульта после АКШ.

Факторами, прогнозирующими повышенный риск развития инсульта после АКШ, являются следующие: 1) каротидный шум при аускультации; 2) предшествующая неврологическая симптоматика (ипсульт/ТИА в анамнезе) и 3) значимое поражение СА (стеноз > 50%, билатеральное поражение и каротидная окклюзия).

Как оказалось, экстракраниальное поражение СА является важным фактором развития инсульта после АКШ. Риск его выше у пациентов с билатеральным поражением СА (5,2%), а также у пациентов, имеющих более высокую степень одностороннего стеноза (3,2%). Максимальный риск наблюдался у пациентов с каротидной окклюзией (7-12%).

Однако следует признать, что поражение СА, вероятно, является причиной 40% инсультов, развивающихся после АКШ. Во-первых, у 50% больных с послеоперационным инсультом не выявляется значимого поражения СА. Во-вторых, при оценке соотношения между стороной поражения СА и локализацией инсульта (по данным КТ или аутопсии) развитие последнего почти в 60% наблюдений не было связано только с поражением БЦА.

В настоящее время считается, что единственной наиболее вероятной причиной развития инсульта после АКШ является атероэмболия из ВА. Во-первых, в одном из исследований было показано, что большое количество эмболов, выявляемых при АКШ, возникает сразу после пережатия аорты, а также после снятия зажима. Во-вторых, риск развития инсульта после АКШ тесно коррелирует с наличием или отсутствием атсросклеротического поражения ВА. У больных, имеющих атеросклероз ВА, риск периоперационного инсульта составляет 5-19%, тогда как у пациентов, не имеющих значительного ее поражения, риск составляет 0-2%.

Вероятно, наличие значительного поражения СА является всего лишь маркером генерализованного атеросклероза у больных ИБС. Соответственно, эти пациенты могут иметь более высокий риск развития инсульта, но значительный каротидный стеноз может не быть его причиной. В этой связи следует отметить, что каротидный стеноз >70% является важным прогностическим фактором наличия значительного поражения ВА.

Распространенность поражения ВА увеличивается с возрастом. Так, у пациентов 50-59 лет оно диагностируется в 9% случаев, у пациентов 60-69 лет - в 18%, у пациентов 70-79 лет - в 22%, у пациентов 80 лет и старше - в 33%. Параллельно возрасту увеличивается и количество больных ИБС с поражением БЦА. Недавние исследования показали, что у пациенгов с сочетанным поражением СА и ВА риск инсульта значительно больше (14%), чем у пациентов, не имеющих поражение аорты или СА (0,9%). Единственным клиническим свидетельством значительного поражения ВА является наличие каротидного шума.

Неврологические нарушения, несомненно, являются важным прогностическим фактором развития инсульта после АКШ. Больные с неврологической симптоматикой более уязвимы к снижению церебрального перфузионного давления во время ИК или к эмболии из ВА или СА из-за наличия очагового поражения ГМ, изменений интракраниальных артерий, артериальной гипертензии, сахарного диабета на момент проведения АКШ.

- Читать далее "Причины инсульта после аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Сердечно-сосудистые осложнения АКШ"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":