Преимущества одномоментная каротидной эндартерэктомии и АКШ. Реверсивные операции

Преимущества одномоментная каротидной эндартерэктомии и АКШ. Реверсивные операции - АКШ перед КЭ

Существует несколько исследований, охватывающих отдаленный послеоперационный период у пациентов с диагностированным стенозом СА. N. Hertzer и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором среди 312 пациентов, перенесших одномоментную операцию, летальность в течение 33 месяцев составила 12%. По данным F. Vermeulen, 5-летняя выживаемость среди пациентов, перенесших комбинированные операции, составила 74%. Примерно таких же результатов удалось достичь при выполнении КЭ и АКШ по этапной методике. N. Hertzer и соавт. опубликовали исследование, в котором 5-летняя выживаемость у пациентов, перенесших обе операции, составила 81% (n = 257), аналогичный показатель при изолированном АКШ у пациентов без поражения сонных артерий составляет 92%.

В прошлом одномоментные операции часто подвергались критике за большую частоту осложнений и высокую летальность. Нередко эти операции оставались в резерве и выполнялись только у тяжелых пациентов с двусторонним или клинически выраженным стенозом СА, при нестабильной стенокардии, низкой ФИ ЛЖ и поражении СтЛКА.

Реверсивный этапный подход (АКШ перед КЭ). Некоторые авторы считают, что при поражении БЦА перфузия ГМ во время ИК не может снижаться настолько, чтобы вызвать увеличение риска инсульта. Более того, они оспаривают целесообразность выполнения профилактической КЭ пациентам, готовящимся к АКШ. По их мнению, если КЭ необходима, она должна выполняться позднее (обычно в течение 3-6 месяцев после АКШ). Это спорно при клинически выраженных стенозах СА, которые требуют выполнения КЭ. Более того, тромбоэмболия при первичной локализации тромбов на поверхности бляшки, которые возникают вследствие нарушения гемостаза и кровотока в пораженных сосудах, также может вызывать инсульт даже у пациентов с асимптомным каротидным стенозом.

Большинство наших знаний относительно обратного этапного подхода базируется па исследованиях, посвященных операциям АКШ при поражениях СА. Несколько авторов опубликовали данные о результатах АКШ при стенозе каротидных артерий. С. Ennix и соавт. не наблюдали случаев инсульта с единственным летальным исходом в группе из 104 пациентов, перенесших АКШ в присутствии как бессимптомных, так и клинически выраженных поражениях СА >50%. Однако в этом исследовании не было представлено данных о количестве пациентов со стенозом >70%. В исследовании В. Brener и соавт. в группе асимптомного поражения СА >50% частота инсульта и летальность составили 6,2 и 14% соответственно, что, вероятно, связано с большей частотой пациентов с высокой степенью стеноза СА.

Авторы пришли к выводу, что пациентам с асимптомпым поражением без повышения риска может быть выполнено АКШ с КЭ или без нее. L. Schwartz и соавт. при выполнении АКШ не наблюдали каких-либо осложнений в группе из 52 пациентов со стенозом СА 50-79%. В той же статье авторы доложили о частоте инсульта 3,8% в группе пациентов со стенозом >80% или окклюзией одной или обеих ВСА, а в группе пациентов с двусторонним поражением СА >80% частота инсульта достигла 8,3%. Данные о летальности не были предоставлены. В менее крупном исследовании G. Salasidis и соавт. частота инсульта была высокой - 18% (у 4 пациентов из 22).

D. Cosgrove и соавт. опубликовали результаты рандомизированного проспективного исследования, в котором проводилось сравнение результатов АКШ при поражении БЦА и одномоментных операций у пациентов с асимптомным стенозом СА. Авторы не обнаружили достоверных различий в частоте неврологических осложнений и летальности. N. Hertzer и соавт. рандомизировали 129 пациентов с односторонним бессимптомным стенозом >70% на 2 группы: 58 пациентов подвергались этапным операциям в обратном порядке и 71 пациент - одномоментным операциям. Общая частота инсульта при реверсивном подходе составила 14% (из них в 5 случаях наблюдался легкий неврологический дефицит), при одномоментных операциях - 2,8% (среди них не было пи одного случая неврологического дефицита, р = 0,042).

Летальность в группе комбинированных операций составила 4,2%, а при обратном этапном подходе 5,3%. В своем обзоре A. Gukalakis и соавт. высказали мнение, что единственным оставшимся предметом спора является целесообразность выполнения одномоментной реваскуляризации у пациентов с асимптомным стенозом СА. Данные этого исследования были опубликованы до издания рекомендаций по результатам ЛСЛ8-исследования, которые акцентировали внимание на ведении пациентов с асимптомным поражением СА, так как ранее данной патологии не уделялось достаточного внимания.

- Читать далее "Осложнения АКШ перед КЭ. Этапная каротидная эндартерэктомия (КЭ) перед АКШ"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":