Затем Н.К. Галанкин и А.А. Вишневский отказались от этой модификации и перешли к применению основного типа со вскрытием перикарда. Дело в том, что без вскрытия перикарда верхнюю полую вену не удается отсечь близко у стенки правого предсердия, она получается короче почти на 2 см, а правую легочную артерию тоже очень трудно выделить и перевязать у бифуркации и она тоже получается короче на 10—15 мм. Соединить их удается, но со значительным натяжением. Так как стенка легочной артерии у больных тетрадой Фалло дистрофична, тоньше, чем у здоровых людей соответствующего возраста, то при натяжении всегда возможно прорезывание швов именно на легочной артерии.

У нас было такое осложнение 1 раз с образованием 2 продольных трещин по задней стенке легочной артерии. Продольные разрывы были ушиты, и операция закончилась благополучно, но при выполнении операции без вскрытия перикарда эта опасность всегда реальна. Кроме того, выделение правой легочной артерии и перевязка ее на достаточной глубине в сторону бифуркации без вскрытия перикарда затруднительна именно у этих больных. Из этих соображений мы отказались от модификации без вскрытия перикарда и перешли к применению основного типа со вскрытием перикарда.

Но это не значит, что вариант «без вскрытия перикарда» должен быть снят с вооружения. Следует иметь в виду, что кавапульмональный анастомоз «без вскрытия перикарда» может понадобиться в качестве повторной операции больному, которому в раннем детском возрасте уже делали паллиативную операцию со вскрытием перикарда (или предпринимали попытку сделать такую операцию), например, инфундибулэктомию по Броку, которая не полностью удалась и в возрасте после 12 лет возник цианоз — необходима повторная операция. Межартериальные анастомозы в этом возрасте опасны из-за угрозы декомпенсации.

Радикальная операция может оказаться невозможной из-за недоразвития устья легочной артерии. Поэтому им показан только кавапульмональный анастомоз и именно «без вскрытия перикарда», так как перикард после бывшего вскрытия его сросся с эпикардом и отслоения его могут сопровождаться повреждением предсердия и полой вены.

Кавапульмональный анастомоз конец в бок

Кавапульмональный анастомоз конец в бок (периферический конец легочной артерии в бок верхней полой вены). При полном пережатии верхней полой вены чрезвычайно затрудняется отток крови из верхней половины тела, хотя значительная часть ее успевает уходить по венозным коллатеральным путям в систему нижней полой вены. Венозное давление повышается при этом до 400—800 мм вод. ст., сопровождаясь отеком мягких тканей головы, множеством точечных кровоизлияний в кожу верхней половины тела. При таких условиях возможны кровоизлияния в мозг.

Для наложения анастомоза конец в бок достаточно отключить половину просвета верхней полой вены, через вторую половину просвета кровь из верхней половины тела успевает уходить полностью.
По данным Т. М. Дарбиняна (1957), при выключении даже 2/3 диаметра верхней полой вены в эксперименте венозное давление не повышается.

Операция состоит из тех же 5 этапов и отличается только способом соединения сосудов. В функциональном отношении выгоднее всего вшивать периферический конец легочной артерии в «угол», образуемый стенками непарной вены и верхней полой вены.

Доступ заднебоковой. Заднюю полуокружность анастомоза выполняют интимо-интимальным швом Е. Н. Мешалкина, а переднюю — П-образным внешним выворачивающим непрерывным швом. После соединения сосудов верхнюю полую вену прошивают аппаратом УУС между анастомозом и правым предсердием без пересечения или пересекают между 2 линиями швов, расположенными под углом, чтобы не образовалось «кармана» в месте соединения сосудов. Иностранные хирурги накладывают лигатуры без пересечения или с пересечением между 2 лигатурами.

Первая успешная операция в такой модификации в клинике была выполнена Е. Н. Мешалкиным 15/V 1956 г. Мы наложили анастомоз в этой модификации в сентябре 1956 г. 2 больным (после экспериментальной проверки в 1955 г.). У обоих больных после прошивания верхней полой вены венозное давление поднялось до 500 мм вод. ст., появились признаки отека мозга, и больные скончались, не выходя из состояния наркоза.

По-видимому, эта модификация порочна по своей идее: без пересечения верхней полой вены анастомоз сохраняет щелевидную форму и поэтому всегда может оказаться недостаточным, а с пересечением верхней полой вены вблизи линии анастомоза образуются «карманы», способствующие тромбообразованию. Мы отказались от этой модификации. Часть иностранных хирургов продолжает разрабатывать именно эту модификацию (Glenn, 1954; Cuming; Fergusson, Briggs, Brawnel, 1960).

- Читать далее "Кавапульмональный анастомоз в модификация Долиотти. Анастомоз обоих концов правой легочной артерии с верхней полой веной"