Выделение правой легочной артерии, которая располагается позади и перпендикулярно к верхней полой вене и прикрыта спереди задним листком перикарда. После вскрытия перикарда и освобождения верхней полой вены она хорошо видна даже при слабом наполнении ее при тетраде Фалло и других пороках. Ее выделение начинают с рассечения латерального края перикарда до начала ветвей. Затем с помощью препаровочных ножниц и пинцета отслаивают задний листок перикарда от передней поверхности легочной артерии и рассекают его на 30—35 мм в сторону бифуркации легочной артерии.

После рассечения листка перикарда легочную артерию отслаивают от перивазальнои клетчатки по всей окружности, берут на держалку и, потягивая за держалку, освобождают долевые ветви. Для перекрытия ветвей легочной артерии бывает достаточно 2 турникетов: один — на верхнедолевую ветвь и другой — на остальные ветви.

После перекрытия долевых ветвей правый ствол легочной артерии перевязывают на расстоянии 30—35 мм от деления на ветви. На расстоянии 2—3 мм дистальнее первой накладывают вторую лигатуру с прошиванием и пересекают правый ствол легочной артерии, оставляя культю 4—5 мм от второй лигатуры. Внутреннюю поверхность дпстального конца легочной артерии отмывают от крови и фибринных нитей раствором новокаина, а затем орошают раствором гепарина.

Четвертый этап операции: соединение периферических концов верхней полой вены и правого ствола легочной артерии. После того как легочная артерия подготовлена к наложению анастомоза, приступают к пересечению верхней полой вены, непарную вену перекрывают турникетом. Г-образный зажим Поттса или НИИЭХАиИ накладывают краниальнее непарной вены, аппаратом для ушивания ушка сердца (УУС) прошивают верхнюю полую вену у предсердия, отсекают ее по стенке аппарата и затем снимают последний. Проверяют надежность перекрытия верхней полой вены и герметичность швов предсердия, отмывают раствором новокаина просвет верхней полой вены от крови и нитей фибрина и приступают к наложению анастомоза.

Предложено несколько способов наложения швов при кавапульмональном анастомозе, они описаны в специальном разделе. Здесь мы опишем ручной П-образный выворачивающий шов нитью на атравматической игле. При выполнении кавапульмонального анастомоза этот шов впервые был применен Е. Н. Мешалкиным.

Техника ручного П-образного выворачивающего шва: на медиальные и латеральные стенки сосудов накладывают П-образные швы-держалки. Сначала соединяют задний край сосудов. Для этого первый вкол делают на легочной артерии снаружи внутрь между нитями медиальной держалки. На полой вене вкол и выкол делают с внутренней поверхности сосуда с таким расчетом, чтобы расстояние между вколом и выколом было 3—4 мм. Затем такой же вкол и выкол делается на стенке легочной артерии, также изнутри сосуда. Ассистент во время наложения швов держит стенки сосудов в натянутом состоянии при помощи держалок. Затем делается второй вкол и выкол на стенке полой вены на расстоянии 1 мм от первого. Последний выкол делается на легочной артерии изнутри наружу между нитями второй, латеральной держалки.

После того как задняя стенка прошита на всем протяжении, затягивают шов, в результате чего стенки сосудов сближаются и плотно соприкасаются своими внутренними поверхностями, и завязывают швы-держалки. Конец нити шва задних стенок связывают с нитями держалок.

Затем переходят к соединению передних стенок сосудов. Для этого используется конец любой из нитей. Передний шов удается наложить проколом одновременно стенок обоих сосудов — легочную артерию снаружи внутрь, а полую вену изнутри кнаружи, следующий стежок, наоборот, верхнюю полую снаружи внутрь, а легочную артерию изнутри кнаружи. Очень важно в момент наложения швов держать стенки сосудов в натянутом состоянии. Когда передняя стенка прошита на всем протяжении, нить натягивают за оба конца, окончательно сближают стенки сосудов и связывают концы нитей с концами держалок. Наложение анастомоза на этом заканчивается.

Последние 5 лет мы не применяем «интимо-интимальный» шов по Е. Н. Мешалкину. П-образными держалками мы сразу сближаем концы сосудов и завязываем их. Затем одним проколом проводим иглу через стенки обоих сближенных сосудов со стороны легочной артерии и обратно, делая шаг стежка не более 2 мм и бортик анастомоза не менее 3 мм. Этот шов тоже соединяет сосуды «интима к интиме». Но так как проколы все время делаются с наружной стенки сосуда, мы называем его «внешним П-образным выворачивающим швом» в отличие от «интимо-интимального» шва по Е. Н. Мешалкину.

Проверка герметичности анастомоза производится путем снятия турникетов с долевых ветвей. На участки, через которые просачивается кровь, лучше накладывать дополнительные П-образные швы, они не суживают анастомоз. При плохой герметичности задней стенки анастомоза сосуды можно повернуть при помощи нитей бывших держалок. Анастомоз получается более герметичным, когда линия шва наложена на 3—4 мм от краев сосудов с образованием хорошего сосудистого «бортика». После проверки герметичности анастомоза снимают зажим с верхней полой вены. Рану перикарда мы не зашиваем, она обеспечивает дренаж полости сердечной сорочки в случае возникновения травматического послеоперационного перикардита.
Пятый этап операции: закрытие раны грудной стенки.

- Читать далее "Модификации кавапульмонального анастомоза. Двойная верхняя полая вена"