а) Саркоидоз. Поражение яичка и придатка при саркоидозе встречается редко. Клинически оно проявляется в виде безболезненного образования придатка или яичка, иногда развивается эпидидимит. Ультразвуковая картина включает гипоэхогенную структуру с неровными краями, которая может быть мультифокальной и двусторонней и содержать отложения кальция.

б) Злокачественные опухоли яичка. Злокачественные опухоли яичка составляют около 1% от всех злокачественных опухолей у мужчин. В настоящее время, благодаря раннему самостоятельному выявлению и чувствительности опухолей к химио- и лучевой терапии, прогнозируемая 5-летняя выживаемость составляет 95,3%.

Клинически чаще всего определяется безболезненное образование яичка, но в 10% случаев пациенты обращаются с болью в яичке. УЗИ считается «золотым стандартом» диагностики. Раннее выявление имеет критическое значение для успешного лечения.

в) Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли составляют 95% всех злокачественных образований яичка и разделяются на семиномы и несеминомные опухоли. Остальные образования яичка включают стромальные опухоли семенного канатика, лимфому и метастазы.

1. Семинома. Семинома — наиболее частая герминогенная опухоль, составляющая до 50% всех образований. Она развивается преимущественно у мужчин в возрасте 35—45 лет. Двусторонние семиномы встречаются редко и описаны только в 2% случаев. Обычно они проявляются как безболезненные образования яичка.

При макроскопическом исследовании семинома имеет дольчатое строение, бледный цвет и варьирует по размеру от небольших образований с четкими контурами до опухолей, полностью замещающих нормальную ткань яичка. Микроскопически клетки сравнительно однородны со светлой цитоплазмой и характерной лимфоцитарной инфильтрацией.

Ультразвуковая картина включает однородное образование гипоэхогенной структуры с четкими краями. Только в 10% случаев определяются кистозные очаги. Более крупные опухоли чаще имеют неоднородное строение и могут иметь нечеткие границы с диффузноинфильтративным и мультифокальным ростом (рис. 1, 2).

2. Несеминомные опухоли яичка. Несеминомные опухоли яичка обычно развиваются у молодых мужчин в возрасте от 25 до 35 лет. Они часто содержат несколько типов герминогенных опухолей, таких как эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома и тератома. Несеминомные опухоли могут быть местнораспространенными с прорастанием белочной оболочки, придатка или семенного канатика.

Ультразвуковая картина включает наличие различных компонентов. Опухоли имеют характерную неоднородную структуру, состоящую из кальцификатов, зон кровоизлияний, фиброза и кистозных очагов (рис. 3, 4).

Чистая эмбриональная карцинома составляет 2—3% всех герминогенных опухолей. Эмбриональная карцинома представляет собой агрессивную опухоль, часто имеющую неоднородную эхоструктуру. Эти опухоли обычно меньше по размеру, чем семинома, и не сопровождаются увеличением яичка.

Рак желточного мешка, также известный как опухоли эндодермального синуса, обычно выявляется у детей в возрасте до 2 лет.

При патоморфологическом исследовании рак желточного мешка имеет преимущественно солидное строение, желто-серый цвет с характерной гистологической картиной, которая, однако, может сильно варьировать.

В раке желточного мешка при окрашивании Шифф-йодной кислотой определяются гранулы, фокальные зоны с положительной реакцией на альфа-фетопротеин, выраженное внутри- и внеклеточное скопление гранул гиалина и тельца Шиллера—Дюваля, характеризующиеся небольшим центральным кровеносным сосудом, окруженные двумя слоями опухолевых клеток. Сонографическая картина рака желточного мешка неспецифична, и по УЗИ ее сложно дифференцировать от других солидных опухолей яичка.

Хориокарцинома связана с повышением уровня хорионического гонадотропина и имеет самый неблагоприятный прогноз из всех герминогенных опухолей с тенденцией к раннему метастазированию в легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и головной мозг.

Тератома — это вторая по распространенности опухоль яичка в детском возрасте. Зрелая тератома чаще имеет доброкачественный характер. В тератоме определяются эндодермальные, мезодермальные и эктодермальные компоненты без определенной структуры. Эхогенные фокусы в этих опухолях представляют собой элементы эмбрионального состава — незрелую костную ткань, жир и фиброз.

Негерминогенные опухоли встречаются редко, но чаще всего развиваются из клеток Лейдига или Сертоли. Клетки Лейдига— это основной источник тестостерона у мужчин. Опухоли клеток Лейдига составляют менее 3%, а опухоли клеток Сертоли — около 1% опухолей яичка, и они могут развиваться как у детей, так и у взрослых.

Кроме образований в яичке также часто выявляется гинекомастия. Эти опухоли редко имеют злокачественный характер, и при них можно проводить органосохраняющие операции. Интраоперационное УЗИ считается важным компонентом хирургического лечения незлокачественных опухолей яичка.

г) Лимфома яичка. Первичная лимфома яичка — наиболее частая злокачественная опухоль яичка у мужчин в возрасте старше 60 лет.

Наиболее частый гистологический тип — крупноклеточная В-клеточная неходжкинская лимфома. На УЗИ органов мошонки выявляется диффузное увеличение яичка, а при допплерографии определяется усиление кровотока (рис. 5, 6).

Исторически орхэктомия рекомендовалась как диагностическая и лечебная операция выбора. В последнее время рекомендации по лечению изменились в пользу комбинированной терапии, включая химиотерапию на основе доксорубицина, профилактическую интратекальную химиотерапию и орхифуникулэктомию или лучевую терапию.

д) Инцидентально выявленные непальпируемые опухоли яичка. Случайно выявленные солидные образования, которые не пальпируются, обычно имеют доброкачественный характер (см. табл. 2). Факторы риска наличия злокачественной опухоли включают размер более 1 см, ипсилатеральную атрофию яичка, крипторхизм или герминогенную опухоль в контралатеральном яичке в анамнезе, а также тяжелую олиго- или азооспермию.

При низком риске злокачественности опухоли можно проводить динамическое наблюдение в течение не менее 6 мес. В случае увеличения размеров образования необходимо выполнить открытую биопсию или радикальную орхэктомию. На рис. 6 представлен рациональный подход к оценке непальпируемых образований яичка.

При высоком риске злокачественной опухоли необходимо проводить открытую биопсию под УЗ-контролем или радикальную орхэктомию (Mammen и соавт. AUA Update Series, с. 14-19, 2009) (рис. 7).

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при варикоцеле"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.7.2023