Сила, которая необходима для совершения вывиха в таком суставе как тазобедренный (с высокой конгруэнтностью костного компонента и хорошей адаптацией мягких тканей) должна быть настолько большая, что вывих часто сочетается с околосуставными переломами или переломами края вертлужной впадины. Небольшие фрагменты костей откалываются обычно от головки бедренной кости или стенок вертлужной впадины. Если фрагмент большой, то повреждение называют переломовывихом.

Вывихи бедра классифицируются согласно локализации смещенной головки бедренной кости: задний (очень часто встречающийся вариант), передний и центральный (оскольчатый или со смещением перелом вертлужной впадины).

а) Механизм вывиха бедра в тазобедренном суставе. Обычно задний вывих происходит в ДТП, когда человек, сидящий в салоне автомобиля, резко двигается вперед и колено ударяется о приборную панель. Бедро смещается каудально и головка бедренной кости с силой вывихивается из впадины, обычно с частью задней стенки вертлужной впадины. В результате получается переломовывих. Значительно снижают частоту задних вывихов бедра ремни безопасности.

б) Симптомы и клиника. Классическая картина вывиха достаточно проста. Конечность находится в положении приведения, внутренней ротации и незначительной флексии. Однако если одна из длинных трубчатых костей сломана (обычно бедренная кость), то повреждение легко пропустить, так как конечность может находиться в любом положении. Существует золотое правило, согласно которому необходимо выполнять рентгенографию таза при любом тяжелом повреждении, а при переломе бедренной кости необходимо получать рентгенограммы последней с захватом смежных суставов (коленного и тазобедренного).

Требуется также осмотр на предмет повреждения седалищного нерва.

в) Рентгенография. На передне-задней рентгенограмме тазобедренного сустава головка бедренной кости накладывается выше контура впадины. Часть края впадины может оказаться сломанной и смещенной. Размер фрагмента можно оценить в косой проекции. Таким образом, при выявлении перелома необходимо предполагать наличие фрагментов, которые необходимо удалять. КТ — лучший метод выявления перелома вертлужной впадины (или выявления фрагментов), но детальное обследование выполняется только тогда, когда репозиция имеющегося смещения не предполагает задержки.

Thompson и Epstein утвердили классификацию, с помощью которой легко планировать лечение. Тип 1 и 2 представлены относительно простым смещением, они ассоциированы с небольшими оскольчатыми переломами (небольшие фрагменты вертлужной стенки или центральной ямки) или одним большим фрагментом от задней стенки впадины. В типе 3 задняя стенка впадины раздроблена. Тип 4 ассоциирован с переломом дна впадины и тип 5 комбинирован с переломом головки бедренной кости, которая дополнительно классифицирована по Pipkin.

г) Лечение. Вывих должен быть устранен как можно раньше под общим обезболиванием. В большинстве случаев эта манипуляция выполняется закрыто, но после двух или трех попыток необходимо выполнять открытое вправление. Ассистент стабилизирует таз, хирург начинает тракцию по оси бедра в том положении, в котором оно находится (обычно в положении приведения и внутренней ротации), и затем постепенно сгибает бедро пациента и колено до 90°, продолжая на всем протяжении удерживать тягу. При достижении прямого угла в тазобедренном суставе необходимо постепенно увеличивать тягу и иногда ротируя внутрь и кнаружи достичь вправления.

Другой ассистент может надавить кпереди и медиально на головку бедренной кости через ягодицу. Процедура вправления заканчивается характерным щелчком. Далее следует важный тест для оценки стабильности тазобедренного сустава после вправления. На согнутое под прямым углом бедро в направлении кзади прикладывается усилие для оценки признаков подвывиха методами визуализации. Свидетельством этого служит восстановление задней стенки вертлужной впадины.

Стабильность при первом типе повреждения обычно удовлетворительная, но тазобедренный сустав необходимо разгрузить. Наиболее простой способ — наложение вытяжения на несколько дней. Движения и упражнения начинаются по мере стихания боли. Пассивные движения осуществляются с помощью аппаратов для разработки. Ограничение этих движений предупреждают возможные повреждения капсулы и связок. После того как пациент чувствует, что может совершать активные движения, а это может занять две недели, ему позволяют ходить на костылях без осевой нагрузки на пораженную сторону.

Основанием для этого служит то, что осевая нагрузка может привести к перелому головки бедренной кости из-за возможного аваскулярного некроза.

Период «защиты» тазобедренного сустава варьирует в зависимости от риска развития аваскулярного некроза: при выполнении вправления в первые шесть часов, охранительный режим должен быть не более шести недель, но если была задержка, то охранительный режим продлевается до 12 недель или более. Увеличение осевой нагрузки должно быть постепенным и контролироваться рентгенографией (Tornetta и Mostafavi).

Если на рентгенограммах после вправления или на КТ определяются внутрисуставные фрагменты или большие фрагменты головки бедренной кости, которые недостаточно точно отрепонированы, необходимо планировать открытое вмешательство. Доступ выполняется согласно локализации фрагмента. Однако операция не экстренная и необходимо дождаться стабилизации состояния пациента. В конце операции полость сустава необходимо отмыть от костной крошки.

Лечение переломовывиха типа 2 обычно оперативное с восстановлением повреждения и фиксацией фрагментов. Вмешательство выполняется в экстренном порядке, большие фрагменты задней стенки вертлужной впадины либо недостаточно хорошо отрепонированы, либо являются причиной нестабильности даже после репозиции. Однако если общее состояние пациента подозрительно или у хирурга недостаточно опыта, вправление выполняют закрыто по описанной выше методике. Вытяжение может выть наложено до стабилизации состояния, позволяющего применить открытую репозицию и металлоостеосинтез, что нивелирует нестабильность, вернет конгруэнтность суставу и освободит его от костных фрагментов.

Повреждение типа 3 лечится закрыто, но здесь могут сохраниться фрагменты, которые должны быть удалены при открытой репозиции. Фиксация оскольчатого перелома задней стенки иногда невозможна. При сохраняющейся нестабильности необходима помощь специалиста центра, где для реконструкции используют часть гребня подвздошной кости.

Типы 4 и 5 обычно лечатся закрытым способом. Показания для операции следуют выше перечисленным принципам: нестабильность, сохранившиеся фрагменты или нарушение конгруэнтности сустава. В пятом типе повреждений отломок головки бедренной кости может автоматически стать на место и это подтвердится на рентгенограммах и КТ. Если фрагмент остался не репонированным, то показано оперативное лечение: маленькие фрагменты необходимо удалять, а большие должны быть репонированы. Сустав открывается, головка бедренной кости вывихивается и фрагмент фиксируют винтом с потайной головкой. Послеоперационное вытяжение накладывается на 2-4 недели, а полная осевая нагрузка разрешается только через 12 недель.

д) Ранние осложнения заднего вывиха бедра:

1. Повреждение седалищного нерва. Седалищный нерв повреждается в 10-20% случаев, но обычно восстанавливается. Наличие неврологического дефицита необходимо зафиксировать до манипуляции. Если после устранения вывиха зафиксировано повреждение нерва, то необходимо провести обследование, чтобы понять, не был ли он зажат во время вправления. Восстановление обычно занимает месяцы и тем временем необходимо защитить край впадины от повреждения, а голеностопный сустав фиксировать для предотвращения свивания стопы.

2. Повреждения сосудов. Иногда повреждается верхняя ягодичная артерия, что может привести к профузному кровотечению. При подозрении на подобное состояние необходимо выполнить ангиографию, так как поврежденную артерию необходимо лигировать.

3. Сочетание с переломами бедренной кости. При этом осложнении вывих в тазобедренном суставе обычно незаметен. Необходимо взять за правило, что при сочетанном повреждении бедренной кости ягодица и вертел пальпируются, а тазобедренный сустав четко визуализируется на рентгенограммах. Даже если эта предосторожность не соблюдена, вывих должен быть заподозрен, если проксимальный фрагмент при поперечном переломе бедра находится в положении приведения. В этом случае закрытая репозиция будет очень трудной. Необходимо предпринять выполнение открытого восстановления в тазобедренном суставе с последующей фиксацией перелома бедренной кости.

е) Поздние осложнения заднего вывиха бедра:

1. Аваскулярный некроз головки бедренной кости отмечен в 10% при травматическом вывихе в тазобедренном суставе. Если вправление было отложено более чем на 12 часов, то частота этого осложнения достигает отметки 40%. Первые изменения отчетливо видны на МРТ и изотопном сканировании костной ткани. Рентгенологическим признаком служит увеличение плотности костной ткани головки бедренной кости, которое может появляться минимум через шесть недель, а иногда и позже (до двух лет), что зависит от степени костного восстановления.

Ишемия в результате разрыва сосудов головки бедренной кости возникает при вывихе в тазобедренном суставе. Предполагается, что это результат сдавления, тракции и артериоспазма, а не повреждения кровеносных сосудов (Shim), которое расценивается как причина ишемии и отсроченного начала лечения. Кровоток восстанавливается после манипуляции на суставе, особенно если она выполнена в ранние сроки — необходимо начать лечение в первые 12 часов (лучше в первые шесть) после повреждения.

При признаках фрагментации головки бедренной кости возможно понадобится оперативное лечение. Если участок некроза небольшой, то методом выбора служит реконструктивная остеотомия. Для сильного расплющивания головки в сочетании с остеоартритом выбор операции лежит между заменой сустава или его артродезом (сложная манипуляция).

3. Оссифицирующий миозит. Это нечастое осложнение, развитие которого возможно, зависит от степени тяжести повреждения. Действия хирурга во время вправления не должны быть резкими, тяжелые повреждения требуют охранительного режима и исключения осевой нагрузки на протяжении длительного времени. Рентгенологически определяются небольшие участки оссификации без клинических проявлений.

4. Не устраненный вывих. При отсроченном на несколько недель вправлении применение закрытого вправления удается редко и показан его открытый вариант. В случае тугоподвижности или аваскулярного некроза высока вероятность необходимости реконструктивной операции в будущем.

5. Остеоартрит. Вторичный остеоартрит развивается редко, как правило, в следствии (1) повреждения хряща во время вывиха, (2) наличия мелких фрагментов в суставе или (3) ишемического некроза головки бедра. У молодых пациентов лечение представляет определенные трудности.

- Читать далее "Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение"

1. Алгоритм лечения перелома тазового кольца
2. Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика
3. Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины
4. Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика
5. Симптомы заднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
6. Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
7. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
8. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
9. Осложнения перелома шейки бедренной кости
10. Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение