1. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
2. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
3. Осложнения перелома шейки бедренной кости

Перелом шейки бедренной кости — наиболее частая проблема среди лиц пожилого возраста. Пациенты преимущественно женщины в возрасте 70-80 лет. Такой перелом считается манифестацией остеопороза и может использоваться как показатель при изучении вопроса в популяции. Другим фактором, включающим обеднение костной ткани, являются ослабляющие кость состояния, такие как остеомаляция, диабет, алкоголизм и хронические ослабляющие организм болезни. Кроме этого, пожилые люди имеют ослабленную мускулатуру, поэтому у них увеличивается частота падения.

Связь перелома шейки бедра с постменопаузальным остеопорозом явилась толчком к профилактике данного состояния у людей, находящихся в зоне риска. С другой стороны, повреждение встречается гораздо реже среди тех, чья костная масса превышает среднестатистическую, т. е. тех, кто может страдать остеоартритом.

Перелом шейки бедра реже встречается среди негроидной расы, чем европеоидной или азиатов. Объяснения этому явлению пока нет. Слегка повышенная костная масса и медленные ее потери после менопаузы могут оказаться значительными, но обнаруживается существенная разница в структуре кости: даже среди людей с одинаковой костной массой, при больших потерях ткани между трабекулами (типично для европейцев) будут страдать чаще, чем те у которых структура прочнее.

Частота подобных повреждений за последние 30 лет увеличилась вдвое. Причина этому — увеличение в общей популяции людей старше 65 лет, что одновременно повышает заболеваемость остеопорозом. Затраты на лечение, реабилитацию и уход за такими пациентами все чаще на повестке дня многих органов управления и здравоохранения, которые уделяют много внимания превентивным мерам.

а) Механизм перелома шейки бедренной кости. Перелом обычно возникает после падения, однако людям, страдающим остеопорозом, достаточно запнуться и резко развернуть тазобедренный сустав кнаружи. Возможно, что некоторые пациенты прежде имели некоторые симптомы усталостного перелома.

Среди молодых пациентов обычной причиной является падение с высоты или удар в результате ДТП. Такие пациенты имеют множественные повреждения, в 20% случаев выявляются переломы бедра. Иногда случаются усталостные переломы шейки бедренной кости (среди легкоатлетов и военных).

б) Патогенез и классификация. Наиболее употребимая классификация Garden основана на степени смещения определяемого по рентгенограммам (Garden). Однажды сломанная головка и шейка бедренной кости имеют различную степень смещения, градуированную по стадиям:
1 стадия характеризуется неполным переломом, иногда называемым абдукционным, при котором головка бедренной кости образует вальгус с шейкой;
2 стадия означает полный перелом, но без смещения;
3 стадия это полный перелом с умеренным смещением и 4 стадия описана как перелом с серьезным смещением.

Эта классификация рентгенологическая, отличительные признаки описаны ниже.

Переломы типа Garden I и II для которых характерно легкое смещение имеют гораздо лучший прогноз для консолидации и сохранения жизнеспособности головки бедренной кости, чем более серьезные переломы типа Garden III и IV (Barnes, Brown et al.). Это серьезно влияет на выбор лечения каждой стадии. Однако не надо успокаиваться, определив первую стадию перелома. Даже оставленный без лечения перелом на первой стадии может быстро достигнуть четвертой.

В лечении перелома шейки бедренной кости существует две проблемы: угроза ишемии костей и трудное срастание перелома. Головка бедренной кости получает свое кровоснабжение из трех источников:
(1) интрамедуллярных сосудов шейки;
(2) восходящих шеечных ветвей медиального и латерального огибающих анастомозов, которые располагаются вне капсулы ретинакулюма прежде чем войти в кость около суставного края головки бедренной кости; и
(3) сосудов круглой связки. Интрамедуллярное кровоснабжение при переломах страдает всегда; сосуды ретинакулюма также могут оказаться поврежденными, если отломки смещены. У пожилых людей кровоснабжение посредством круглой связки в лучшем случае довольно скудное, а в 20% отсутствует вовсе. Следовательно, высокая вероятность аваскулярного некроза отмечается при переломах шейки бедренной кости.

Переломы шейки внутрисуставные по определению. Они имеют слабую тенденцию к заживлению по следующим причинам:
(1) повреждение сосудов ретинакулюма лишает головку главного источника кровообращения;
(2) внутри суставной участок шейки бедренной кости имеет только слаборазвитую надкостницу и не имеет контакта с мягкими тканями, которые могут обеспечивать образование костной мозоли; (3) синовиальная жидкость препятствует свертыванию крови при переломе, поэтому плотное соединение отломков перелома и их вклинение имеет большую важность, чем обычно. Очевидно, что аспирация содержимого при гемартрозе увеличивает кровотечение в головке бедра путем снижения давления в капсуле и применяется во время операции (Harper, Barnes et al. Bonnaire и Weber).

в) Симптомы и клиника перелома шейки бедренной кости. В анамнезе падение с последующей болью в тазобедренном суставе. При наличии смещения конечность пациента находится в положении наружной ротации и выглядит короче здоровой. Необходимо проявить бдительность, так как не все переломы тазобедренного сустава достаточно очевидны. Пациенты могут ходить с имеющимся у них вколоченным переломом, а психически нездоровые пациенты могут не предъявлять жалоб вовсе, даже с двухсторонним переломом.

Напротив, перелом шейки бедренной кости у молодых людей в результате ДТП или падения с высоты достаточно часто сочетается с множественными повреждениями. В таком случае необходимо использовать правило, согласно которому, не важно жалуется пациент с множественными травмами на боль в тазобедренном суставе или нет, необходимо выполнять обследование на предмет повреждения шейки бедренной кости.

г) Рентгенография. Необходимо ответить на два вопроса: имеет ли место перелом и смещение. Обычно перелом очевиден, но если он вколоченный, то может оказаться незамеченным. Смещение оценивается по неправильной форме линий кортикала и степени несоответствия направления костных трабекул головки, шейки и тазовой кости над вертлужной впадиной.

Такая оценка принципиально важна при вколоченных переломах или фиксированных переломах со смещением, в то время как переломы со смещением имеют высокий риск развития аваскулярного некроза или могут не срастись.

При переломах Garden I головка бедренной кости находится в нормальном положении или вколочена в шейку и открыта на вальгус по отношению к ней. Медиальный край может оставаться не поврежденным. Линии трабекул головки правильно сориентированы по отношению к таковым в тазовой кости.

При переломах Garden II головка бедренной кости находится в нормальном положении, поэтому линия перелома трудно угадывается.

При переломах Garden III на прямых рентгенограммах головка бедренной кости смещена и трабекулярные линии головки и таза не совпадают, потому что проксимальный отломок имеет контакт с отломком шейки и выдавливается, нарушая линейность трабекулярных линий.

При переломах Garden IV головка бедренной кости находится в положении, в котором трабекулярные линии головки и таза расположены на одной прямой. Дело в том, что проксимальный фрагмент теряет контакт с шейкой, но располагается в нормальном положении в вертлужной впадине.

д) Диагностика перелома шейки бедренной кости. Существует четыре случая, в которых перелом шейки бедренной кости остается незамеченным, что иногда приводит к ужасным последствиям.

1. Стресс-переломы. Пожилые люди с необъяснимой болью в области тазобедренного сустава должны быть обследованы на предмет стресс-перелома, пока не доказано обратное. Подобное состояние характерно для молодых спортсменов, которые регулярно выполняют однотипные упражнения и военных отрабатывающих марш. Рентгенологическая картина обычно нормальная, но КТ или МРТ выявляют это состояние.

2. Переломы без смещения. Вколоченные переломы могут оказаться довольно трудными для диагностики по рентгенограммам. При подозрении на такой перелом необходимо выполнить МРТ или сканирование в течение нескольких дней.

3. Бессимптомные переломы. У больного на постельном режиме может развиться «незаметный» перелом. Если такой перелом вколоченный, то пациент может передвигаться без боли. Если у него есть подозрение на травму, необходимо провести обследование, несмотря на отсутствие жалоб.

4. Множественные переломы. Наряду с переломом бедра у пациента может иметь место перелом в области тазобедренного сустава, который легко пропустить, если не сделать рентгенограммы таза.

- Читать далее "Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости"