Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины

а) Раннее лечение перелома вертлужной впадины. В первую очередь необходимо провести противошоковые мероприятия и устранить смещение. Скелетное вытяжение накладывается за дистальный конец бедренной кости (до 10 кг) и ведется наблюдение за общим состоянием пациента в последующие три-четыре дня. Иногда накладывают боковую тягу за большой вертел для центрации головки бедра. Более точное лечение назначается позже, пока пациента готовят к операции.

б) Консервативное лечение перелома вертлужной впадины. В последние годы при переломах вертлужной впадины расширяются показания к операции. Однако консервативное лечение очень актуально в некоторых случаях:
(1) перелом вертлужной впадины с минимальным смещением (в зоне осевой нагрузки менее 3 мм);
(2) переломы со смещением без верхнемедиального сегмента (зона осевой нагрузки). Обычно дистальный перелом передней колонны и дистальный поперечный перелом;
(3) переломы обеих колонн, которые сохраняют сферичность впадины, конгруэнтны с головкой бедренной кости за счет благоприятного расположения линии перелома во фронтальной плоскости и ограничения интактной губой впадины;
(4) переломы у пожилых пациентов, где закрытая репозиция кажется успешной;
(5) пациенты с противопоказаниями к оперативному лечению (включая наличие септического очага). Оскольчатый перелом сам по себе не является противопоказанием к оперативному лечению при наличии определенных условий и имеющегося опыта.

Matta и Merritt установили критерии при которых консервативное лечение приводит к успеху:
(1) при снятии скелетного вытяжения в тазобедренном суставе должна сохраняться конгруэнтность;
(2) зона осевой нагрузки впадины должна быть ин-тактна;
(3) необходимо исключить переломы задней стенки с помощью КТ. Консервативное лечение более применимо у пациентов старше 50 лет, чем у подростков и молодых людей.

Если выявлены противопоказания к оперативному лечению, то применима закрытая репозиция под общим обезболиванием. У всех пациентов, получавших консервативное лечение, тракция по оси при необходимости дополняется боковой тягой. Такой метод подразумевает лечение сроком до 6-8 недель. Это разгружает суставной хрящ и помогает предотвратить смещение перелома. В это время движения в тазобедренном суставе допустимы и поощряются. Такой пациент начинает передвигаться на костылях с минимальной осевой нагрузкой через шесть недель.

Лечение перелома вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины — консервативное лечение.
Этот тяжелый перелом вертлужной впадины со смещением (а) был в основном репонирован за счет (б) продольной и боковой тяг.
(в) Перелом сросся и поверхности сустава конгруэнтны с достаточным объемом движений. Рентгенограммы, полученные два года спустя.

в) Оперативное лечение перелома вертлужной впадины. Оперативное лечение показано при всех нестабильных переломах тазобедренного сустава и нарушении конгруэнтности вертлужной впадины. Бедренная кость может оказаться вывихнутой кпереди, кзади, центрально. Пациенты с изолированным переломом задней стенки и смещением нуждаются в немедленной операции и фиксации. В остальных случаях операция обычно выполняется на 4-5 сутки.

Matta и Merritt пришли к очень важному выводу, что открытая репозиция — это операция на тазе, а не просто на вертлужной впадине. Адекватная ревизия необходима, если возможно, через один разрез, который был выбран исходя из вида перелома. Задний доступ Kocher-Langenbach позволяет оценить заднюю стенку и колонну, но может быть дополнен остеотомией вертела для доступа при поперечных переломах.

Передний подвздошно-паховый доступ удобен при переломах передней стенки и передней колонны. Оба разреза обычно используются при Т-образных переломах и переломах обеих колонн — спорный вопрос — выполнить несколько разрезов или расширить один. Перелом (или переломы) фиксируются стягивающим винтом и специальными поддерживающими пластинами, которые можно придать любую форму прямо в операционной. Также применяется специальный прибор, вызывающий соматосенсорные импульсы во время операции, чтобы избежать повреждения седалищного нерва (разделенные электроды нужны для оценки состояния медиальной и латеральной подколенных ветвей).

Профилактически назначаются антибиотики, а движения в тазобедренном суставе начинаются как можно раньше. Иногда применяют индометацин для профилактики гетеротопической оссификации. Пациент начинает передвигаться на костылях с частичной осевой нагрузкой через семь дней. ЛФК продолжается до 3-6 месяцев. Этот процесс может занять и год и более для полного восстановления функции.

Остеосинтез перелома вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины — остеосинтез (а), рентгенограммы и (б) КТ 3D-реконструкция до репозиции,
визуализируется большой задний фрагмент, который необходимо репонировать и фиксировать (в).

г) Осложнения перелома вертлужной впадины. Оперативное лечение имеет целью точное восстановление анатомической целостности, и лучше, чем в специализированных центрах этого не достичь.

1. Тромбоз подвздошно-бедренных вен. Это довольно серьезное осложнение и поэтому в некоторых клиниках в качестве профилактики применяется антикоагуляционная терапия.

2. Повреждение седалищного нерва. Повреждение седалищного нерва может возникнуть как во время перелома, так и во время последующей операции. Хотя нерв может выглядеть и неповрежденным во время операции, точный прогноз сделать не просто. Для предотвращения серьезного повреждения необходим интраоперационный мониторинг соматосенсорной активности.

При установленном поражении необходима выжидательная тактика в течение шести недель, чтобы определить появление каких-либо признаков восстановления. При отсутствии последних необходимо провести обследование нерва для установления диагноза и профилактики его сдавления.

3. Гетеротопическая оссификация. Периартикулярная оссификация частое осложнение после тяжелого повреждения мягких тканей и обширных операционных доступов. В случае прогнозирования ее возникновения в качестве профилактики назначается индометацин.

4. Аваскулярный некроз. Остеонекроз головки бедренной кости может наступить даже при неполном вывихе в тазобедренном суставе. Очень часто имеет место гипердиагностика данного явления по причине ошибочной интерпретации рентгенограмм при появлении на них уплотнения от краевых переломов вертлужной впадины (Gruen, Mears и Tauxe).

5. Тугоподвижность сустава и вторичный остеоартрит. Переломы со смещением, включающие опорную часть крыши впадины, могут привести к потере движения в суставе и к раннему остеоартриту. Если намечена операция по замене сустава, необходимо дождаться полного сращения перелома. Имплант вертлужной впадины не будет выполнять свою функцию при подвижности тазовой кости.

- Читать далее "Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика"

Оглавление темы "Переломы таза и бедра.":
  1. Алгоритм лечения перелома тазового кольца
  2. Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика
  3. Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины
  4. Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика
  5. Симптомы заднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
  6. Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
  7. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
  8. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
  9. Осложнения перелома шейки бедренной кости
  10. Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.