Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение

Чрезвертельные переломы по определению являются внесуставными. Как и переломы шейки бедренной кости, они больше характерны для людей пожилого возраста страдающих остеопорозом, чаще это женщины старше 80 лет. Однако в противоположность внутрисуставным переломам, внесуставные более просты и реже осложняются аваскулярным некрозом.

а) Механизм перелома. Такой перелом возможен как вследствие прямого падения на большой вертел, так и из-за непрямого воздействия в виде ротации. Линия перелома располагается между малым и большим вертелом, при этом проксимальный фрагмент смещается «на варус».

Чрезвертельные переломы бывают стабильными и нестабильными. Среди признаков нестабильных переломов выделяют следующие:
(1) недостаточный контакт между отломками, как например, при переломе с четырьмя отломками (большой и малый вертелы, дистальный и проксимальный отломки бедренной кости) или при оскольчатом повреждении заднемедиального отломка;
(2) линия перелома расположена таким образом, что тяга сил при осевой нагрузке может способствовать смещению, при таких переломах как реверсивный косой перелом или подвертельный перелом;
(3) остеопороз приводит к снижению «схватываемости» введенного фиксатора.

Расположение линии перелома играет большую роль. Они описаны в классификации Kyle, где выделяется четыре основных направления, которые отражают степень увеличения нестабильности и сложности репозиции и фиксации.

Классификация межвертельных переломов
Межвертельные переломы — классификация.
Типы от первого до четвертого отличаются степенью увеличения нестабильности и сложности. Типы первый и второй составляют большинство (около 60%).
Возвратный косой межвертельный перелом составляет группу переломов типа четыре, наиболее трудный для фиксации.

б) Симптомы и клиника чрезвертельного перелома бедренной кости. Пациент обычно пожилого возраста, не способен стоять, конечность укорочена и ротирована кнаружи (больше чем при переломе шейки, так как перелом внекапсулярный), пациент не может поднять свою ногу.

в) Рентгенологическая картина. Стабильные переломы без смещения визуализируются как тонкая трещина вдоль межвертельной линии. Это часто вызывает сомнения и требует дообследования в виде МРТ или сцинтиграфии.

Чаще перелом оказывается смещенным с наличием множества отломков. Малый и большой вертелы могут оказаться разъединенными, и это считается тревожным признаком. Хирургически это трудно выполнимая задача, даже при наличии современных имплантов, так как стабильность фиксации может быть сомнительна из-за обменных нарушений в костной ткани.

Межвертельные переломы
Межвертельные переломы. Два противоположных типа межвертельных переломов:
(а) второй: линия перелома располагается косо вниз от латерального к медиальному кортикалу, в данном случае осложнен переломом малого вертела и обычной варусной деформацией. Это нестабильный перелом. (б) Тип четвертый или «реверсный косой» перелом. Линия его расположена косо вниз от медиального кортикала к латеральному, предполагая еще большую нестабильность.

г) Лечение чрезвертельного перелома бедренной кости. Межвертельные переломы обычно всегда лечат с помощью металлоостеосинтеза в раннем периоде, не потому что они плохо срастаются при консервативном лечении (они срастаются довольно хорошо), но потому что (а) можно получить лучшее положение отломков и (б) вертикализировать пациента как можно раньше, тем самым уменьшить количество осложнений, связанных с необходимостью продолжительного постельного режима.

Консервативное лечение показано небольшой группе пациентов, которым нельзя давать анестезиологическое пособие по причине их тяжелого состояния. В этом случае выполняется скелетное вытяжение до снижения болевых ощущений, чтобы возможные движения могли давать достаточные результаты, хотя многое зависит от качества ухода за больным и физиотерапии (Kaplan, Miyamoto et al.).

Перелом репонируется на специальном столе, где можно выполнить легкую тракцию и внутреннюю ротацию; в конце репозиции выполняется рентгенография и перелом фиксируется угловым устройством в виде подвижного винта и пластины или интрамедуллярного гвоздя. Расположение винта чрезвычайно важно, так как оно предотвращает его прорезывание из порозной кости. Его необходимо ввести вверх через шейку бедренной кости вдоль центра головки, не доходя до суставного хряща пять миллиметров.

Расстояние до вершины головки необходимо для прогнозирования возможного прорезывания винта: при сумме измерений менее 25 мм риск прорезывания довольно низкий. Длина пластины должна быть достаточной, чтобы ниже линии перелома в ней располагались как минимум четыре винта. Фрагмент, содержащий малый вертел, может быть прикреплен отдельными винтами.

Менее распространенный реверсивный косой перелом (при котором линия перелома располагается сверху-вниз, изнутри-кнаружи) имеет тенденцию к смещению дистального фрагмента диафиза в медиальную сторону под проксимальный фрагмент, так как винт в шейке бедренной кости скользит как во втулке. Часто винты из пластины теряют свою прочность опоры. В этих случаях угол между пластиной или гвоздем и шеечным винтом должен составлять 95°. Это придает большую стабильность конструкции.

При неудачной закрытой репозиции выполняется открытая. Значительных размеров заднее-медиальный фрагмент (обычно включает малый вертел) нуждается в дополнительной фиксации. Дополнительный костный трансплантат может ускорить консолидацию. В случае, когда репозиция представляется невозможной, необходимо выполнить вальгизирующуто остеотомию, что позволит проксимальному отломку располагаться относительно диафиза бедренной кости в правильном положении (Dimon и Hughston).

В послеоперационном периоде ЛФК начинается на следующий день после операции, пациенту разрешается частичная осевая нагрузка как можно раньше.

Риск прорезывания винта
Риск прорезывания винта. Расстояние до вершины головки бедренной кости определяет риск прорезывания винта.
(а,б) Сумма измерений на рентгенограммах от края винта до края головки в прямой и боковой проекциях не должна превышать 25 мм.

е) Осложнения чрезвертельного перелома бедренной кости:

1. Ранние осложнения такие же, как и при переломе шейки бедренной кости, потому что состояние здоровья большинства таких пациентов слабое.

2. Недостаточность фиксации. Винты могут прорезываться при наличии порозной костной ткани если репозиция выполнена неудовлетворительно или металлоостеосинтез выполнен некорректно. Если консолидация замедлена, может произойти поломка пластины. В любом случае репозицию и фиксацию необходимо повторять.

3. Неправильное сращение. Неправильное сращение в положении варуса и наружной ротации самое распространенное, но к счастью такие осложнения встречаются довольно редко и не влияют на функцию.

4. Несращение перелома. Такое осложнение не характерно для межвертельных переломов. Если консолидация задерживается (например, на шесть месяцев), то скорее всего перелом не срастется и потребуется операция. Фрагменты репонируются по возможности более точно, фиксатор накладывается максимально осторожно, а костные трансплантаты располагаются вокруг перелома.

5. Патологические переломы. Межвертельные переломы могут развиться вследствие метастатического поражения бедренной кости или при миеломной болезни. За исключением пациентов, находящихся в терминальной стадии, металлоостеосинтез при данном виде переломов необходим в порядке обеспечения приемлемого качества жизни в оставшиеся годы. В дополнение к фиксации пластиной, для улучшения стабильности используется цемент, содержащий метилметакриат. При вовлечении в процесс шейки бедренной кости протезирование с использованием данного вида цемента также приемлемо.

Лечение межвертельных переломов бедренной кости
Межвертельные переломы — лечение.
Репозиция идеальная, нестабильная фиксация не менее важна.
Переломы типа 1 и 2 (а,б) обычно удерживаются в хорошем положении с помощью компрессирующего винта и пластины.
Если это невозможно, допустимо выполнение остеотомии латерального кортикала (в,г).
Для введения винта в шейку и головку бедренной кости. Это используется как рычаг для уменьшения площади перелома,
так что медиальный край проксимального отломка вставляется в бедренный канал, фиксация дополняется пластиной.
Реверсный косой перелом (д,е) крайне нестабилен даже после удовлетворительной репозиции.
Здесь использован интрамедуллярный имплант и косорасположенный винт в головке бедренной кости.
Осложнения межвертельных переломов
Осложнения лечения межвертельных переломов:
(а,б) Нестабильность фиксации после репозиции — обычно при остеопорозе или неудачной фиксации.
(в,г) Имплант может сломаться если консолидация замедлена. Ревизия в такой ситуации довольно сложная, может потребоваться применение костного трансплантата или замены импланта.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Переломы таза и бедра.":
  1. Алгоритм лечения перелома тазового кольца
  2. Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика
  3. Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины
  4. Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика
  5. Симптомы заднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
  6. Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
  7. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
  8. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
  9. Осложнения перелома шейки бедренной кости
  10. Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.