Оглавление темы "Перелом шейки бедра.":
  1. Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
  2. Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
  3. Осложнения перелома шейки бедренной кости

Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости

Начало лечения заключается в обезболивающих процедурах и обычной фиксации гипсовой повязкой. Операция откладывается, но может быть полезной блокада нервов бедра. Консервативное лечение при отсутствии смещения (Garden Stages I и II) возможно у пациентов со слабоумием или незначительным дискомфортом. Во всех остальных случаях выполняется операция в обязательном порядке. Переломы со смещением не срастутся при отсутствии внутреннего фиксатора, а во всех случаях с пожилыми пациентами их необходимо активизировать во избежание осложнений со стороны легких и других органов, которые могут развиться при постельном режиме.

Вколоченные переломы можно оставить до сращения, но всегда существует риск их смещения, даже при соблюдении постельного режима, поэтому фиксация предотвращает это состояние.

Другим показанием для консервативного лечения служит вколоченный перелом по типу Garden I, который считается застарелым, то есть диагноз поставлен после нескольких недель от момента перелома и при этом не выявлено отрицательных последствий.

Когда же необходимо выполнять операцию? В молодом возрасте ее выполняют по экстренным показаниям. Нарушение кровообращения вызывает необратимые изменения в клетках уже после 12 часов, поэтому необходима точная репозиция и стабильная внутренняя фиксация как можно скорее. У пожилых пациентов долгая задержка репозиции также повышает вероятность развития осложнений. Однако здесь необходима тщательная подготовка, особенно если пациент в возрасте, так как такие люди часто болеют и ослаблены.

Что делать если операция несет большой риск? Наблюдения показали, что пациенты, находящиеся на скелетном вытяжении, рискуют иногда больше чем прооперированные. При отсутствии лечения сохраняется болевой синдром. Иногда пациент, менее всего подходящий для операции, нуждается в ней больше всего.

Классификация переломов шейки бедренной кости
Классификация Garden переломов шейки бедренной кости:
(а) Стадия 1: неполный перелом (другие названия: абдукци-онный или вколоченный)—головка бедренной кости в этом случае в положении легкого вальгуса.
(б) Стадия 2: полный перелом без смещения.
(в) Стадия 3: полный перелом с частичным смещением — фрагменты находятся в контакте, трабекулы головки бедренной кости больше не являются продолжением таковых в тазовой кости.
(г) Стадия 4: перелом с полным смещением — проксимальный отломок лежит свободно в вертлужной впадине так, что трабкулярные линии совпадают с таковыми в тазовой кости.
Коэффициент Garden для оценки субкапсульных переломов
Коэффициент Garden для оценки репозиции субкапитальных переломов.
На передне-задних рентгенограммах (а,б) медиальная часть диафиза и трабекулы шейки бедренной кости образуют угол 160°,
допустимый диапазон при репозиции от 155° до 180°. На боковой рентгенограмме идеальное расположение трабекул 180°, но возможна погрешность 20°.
В 1974 Garden доказал, что развитие таких осложнений как аваскулярный некроз, ложный сустав и остеоартрит напрямую зависит от выхода за пределы этих показателей.

1. Внутренняя фиксация. Несмотря на успехи в протезировании суставов для большинства пациентов актуальны традиционные принципы лечения: точная репозиция, прочная внутренняя фиксация и ранняя активность. Переломы со смещением в первую очередь необходимо репонировать: под общим обезболиванием решается проблема вколоченного перелома путем тракции за бедро в положении сгибания под углом 45° и легкой абдукции. Затем конечность медленно приводится в положение разгибания и внутренней ротации. После этого тракцию прекращают и перелом репонируется.

Результаты оцениваются на рентгенограммах. Головка бедренной кости должна располагаться согласно трабекулярным линиям шейки в передней и боковой проекции.

В прямой проекции угол между трабекулярными линиями головки и осью бедренной кости должен составлять 155-180°. Фиксация недостаточно отрепонированного перелома может привести к ошибке. При невозможности отрепонировать перелом стадии типа III или IV закрытым путем и возрасте пациента менее 60 лет, показана открытая репозиция через переднее-латеральный доступ. Однако в более старшем возрасте (более 70) эта тактика не оправдана; при отсутствии эффекта после двух попыток закрытой репозиции показано протезирование сустава. Некоторые могут даже утверждать, что протезирование сустава в этом возрасте наиболее предпочтительно, так как несет наименьший риск необходимости повторной операции.

Если перелом репонирован, он фиксируется канюли-рованным винтом или блокирующимся винтом с пластиной, которая крепится к диафизу бедренной кости. Для этого используется латеральный разрез, чтобы обнажить верхнюю часть диафиза бедренной кости. При использовании канюлированных винтов необходимо использовать спицу-проводник, введенную под рентгеноконтролем, чтобы убедиться в правильности постановки фиксатора. Обычно используются три подобных винта.

Их вводят параллельно и на глубину, при которой расстояние до субхондрального хряща составляет 5 мм. Первый винт вводят под нижним краем шейки, но с сохранением центрального положения в боковой проекции. Этот винт должен быть введен через латеральный край бедренной кости проксимальнее малого вертела, чтобы при введении винта не произошел подвертельный перелом. Последующие два винта вводятся более проксимально. На передней рентгенограмме они расположены в центре шейки, а на боковой у переднего и заднего ее краев.

Если используется блокирующийся винт, то в первую очередь рассверливается шейка бедренной кости. Временная спица-проводник должна быть обязательно проведена перед сверлением, чтобы предотвратить ротацию головки при сверлении и повреждение прикрепленных к ней мягких тканей. Когда винт введен проводник замещают на винт, чтобы препятствовать ротации головки во время консолидации перелома. Последний винт должен располагаться параллельно блокирующему, но еще большего вколачивания перелома необходимо избегать!

С первого дня пациенты должны садиться в кровати или в кресло. Их учат дыхательной гимнастике, разрешается само- и взаимопомощь, а также начало ходьбы (на костылях или с помощником) как только возможно. Поздняя осевая нагрузка теоретически целесообразна, но применятся редко.

Лечение перелома шейки бедренной кости
Переломы шейки бедренной кости — лечение:
(а,б) Это стадия 2 по Garden. Перелом фиксирован тремя канюлированными винтами.
(в,г) Оптимальным положением для винтов считается снизу-поцентру,
два других на центральном уровне около переднего и заднего кортикальных слоев.
Важно чтобы нижний винт имел входное отверстие проксимальнее малого вертела.

2. Протезирование. Такое лечение довольно длительное, предполагает большую чем при применении внутренней фиксации кровопотерю и инфицирование. Однако к ее преимуществам относят отсутствие необходимости ревизии во время операции (примерно в четыре раза меньше) в сравнении с металлоостеосинтезом при переломах групп 3 и 4. Смертность одинаковая в обеих группах, но для точной оценки недостаточно данных из-за разницы в заболеваемости (Masson, Parker et al.).

Некоторые предполагают, что протезирование необходимо во всех случаях стадий 3 и 4, так как эти пациенты — преимущественно пожилые люди, нуждаются в протезировании одного сустава. Это также справедливо для пациентов с патологическим переломом и в тех случаях, когда закрытая репозиция оказалась безуспешной.

Протезирование при переломах шейки часто заключается только в протезировании одного бедренного компонента (гемиартропластика) и может быть выполнено с использованием цемента или без такового. Протезы с использованием цемента более подвижны и менее склонны к развитию болевого синдрома. Протезы без использования цемента должны быть защищены в силу своей хрупкости, поэтому применяются у пациентов с маловероятной подвижностью после операции, а также при необходимости в минимизации времени операции. Существует мало доказательств в поддержку двухкомпонентных протезов перед однокомпонентными среди лиц старшего возраста.

Смертность, заболеваемость и восстановление функции после использования у них одинаковая. Однако некоторые авторы сообщают о более продолжительной выживаемости при использовании двухкомпонентных протезов, и этот вывод может быть применим при лечении более молодых пациентов.

Тотальное протезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости показано при: (1) необходимости отложить лечение на несколько недель и подтвержденном разрушении вертлужной впадины, (2) наличии метастазов при болезни Педжета. Восстановление функции сустава и качество жизни лучше при тотальном протезировании даже в сравнении с гемиартропластикой, что доказано при использовании этого метода у пациентов, ведущих активный образ жизни, после перелома на 3 или 4 стадии (Keating, Grant et al.).

В послеоперационном периоде значительную роль играют дыхательные упражнения и ранняя подвижность. Темпы восстановления зависят в основном от активности пациента до операции. По прошествии 2-4 месяцев совершенствование функции маловероятно.

Лечение перелома шейки бедренной кости
Переломы шейки бедренной кости — лечение:
(а) Перелом с сильным смещением (стадия 4) при лечении открытым остеосинтезом будет нуждаться в проведении повторной ревизии.
Вместо этого его можно пробовать вылечить с помощью протезирования сломанной головки (б).
Тотальное протезирование (в) при такого рода травме рекомендовано молодым пациентам (50-60 лет).

- Читать далее "Осложнения перелома шейки бедренной кости"

Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.