Симптомы ревматоидного артрита лучезапястного сустава и его лечение

Лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы находятся на втором месте по частоте поражения при ревматоидном артрите после пястно-фаланговых суставов. Если мы имеет дело с этим заболеванием, то кисть и лучезапястный сустав всегда следует рассматривать вместе.

а) Патофизиология. На ранних стадиях для заболевания характерны синовиты суставов и сухожильных влагалищ. В последующем развивается эрозивный артрит дистального лучелоктевого, лучезапястного и межзапястных суставов, что вместе с дегенерацией связок и сухожилий становится причиной нестабильности и прогрессирующей деформации запястья и кисти.

Локтевая часть запястья постепенно принимает положение сгибания и ладонного подвывиха, головка локтевой кости при этом значительно выстоит к тылу относительно запястья. Проксимальный ряд костей запястья смещается в локтевую сторону, а пястные кости отклоняются в лучевую сторону, что создает биомеханические условия для последующей локтевой девиации пальцев кисти — все это составляет классическую картину «ревматоидной кисти».

Вместе с тем ладьевидная кость вследствие разрушения межкостных связок и снижения высоты запястья принимает положение выраженного сгибания. Сочетание нестабильности с эрозивным теносиновитом в конечном итоге приводит к разрыву сухожилий, обычно одного или нескольких длинных сухожилий-разгибателей.

Нестабильный лучезапястный сустав приводит к снижению силы и координации движений кисти, деформации пястно-фаланговых суставов практически всегда сопровождаются соответствующими деформациями лучезапястного сустава.

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит:
а) Типичная зигзагообразная деформация в развернутую стадию ревматоидного артрита: лучевая девиация запястий и локтевая девиация пальцев.
(б) Рентгенограмма этого же пациента.
(в) Увеличенное рентгеновское изображение — обратите внимание на характерные эрозивные изменения дистальных концов лучевой и локтевой костей (стрелки).

б) Симптомы и клиника. Ранними признаками заболевания являются боль, отек и ограничение подвижности лучезапястных суставов. Поначалу отек обычно ограничен влагалищем сухожилий общего разгибателя пальцев, однако со временем присоединяется поражение близлежащих суставов, которые увеличиваются в объеме, становятся болезненными. Поражение синовиальной оболочки запястного канала может стать причиной сдавления срединного нерва.

Постепенно, по мере разрушения суставных поверхностей и связочного аппарата, развивается нестабильность лучезапястного сустава. Поражение сухожилий может приводить к снижению силы сгибания и разгибания лучезапястного сустава. Нестабильность дистального лучелоктевого сустава проявляется избыточным выстоянием головки локтевой кости к тылу относительно запястья, при надавливании головка локтевой кости возвращается на свое место (симптом клавиши).

Поражение сухожилий часто можно наблюдать на поздних стадиях заболевания. Первым из сухожилий подвергается разрыву обычно собственный разгибатель мизинца, за ним следуют сухожилия общего разгибателя мизинца и безымянного пальца. Уязвимым в отношении разрыва также является длинный разгибатель большого пальца. Повреждения сухожилий-сгибателей наблюдаются значительно реже, происходит это обычно на протяжении фиброзных каналов пальцев или в пределах запястного канала.

В ходе клинического осмотра нельзя упускать из виду и проксимальные суставы обеих верхних конечностей. Функция плечевого и локтевого суставов напрямую влияет на функцию как лучезапястного сустава, так и кисти.

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит.
Синовит в области головки локтевой кости
и признаки разрыва сухожилия разгибателя мизинца.

в) Рентгенологическое исследование. Типичными рентгенологическими находками при ревматоидном артрите являются периартикулярный остеопороз и эрозии шиловидного отростка локтевой кости, лучезапястного и межзапястных суставов. В большинстве случаев будут поражены и другие кости кисти, однако у ряда пациентов (в основном у пожилых мужчин) основные деструктивные изменения обычно ограничены лучезапястными суставами.

г) Лечение ревматоидного артрита на ранней стадии болезни. На ранних стадиях ревматоидного артрита задачами лечения являются снижение выраженности болевого синдрома и купирование явлений синовита. В дополнение к системной терапии заболевания купированию синовита будут способствовать периодическая иммобилизация лучезапястного сустава и/или пальцев и внутрисиновиальное введение глюкокортикоидов.

д) Лечение ревматоидного артрита развернутой стадии болезни. При появлении эрозивного поражения суставов задачей лечения становится сохранение их стабильности и предотвращение развития деформации.

Замедлить дальнейшее прогрессирование заболевания позволяет теносиновэктомия сухожилий разгибателей и мягкотканная стабилизация лучезапястного сустава. При этой операции тыльным продольным разрезом обнажают удерживатель сухожилий-разгибателей и тщательно мобилизуют его, оставляя интактной лишь зону прикрепления со стороны лучевой кости. Гипертрофированная синовиальная оболочка, окружающая сухожилия-разгибатели, а также любые гипертрофированные участки синовиальной оболочки суставов и образующих их костей резецируются.

Сохраненный удерживатель сухожилий для предотвращения разрыва сухожилий в дальнейшем помещается под сухожилия.

При поражении лучезапястного сустава синовэктомию можно дополнять резекцией головки локтевой кости и транспозицией сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти на локтевую сторону лучезапястного сустава (для предотвращения лучевой девиации кисти). Артродез лучевой и полулунной кости (операция Chamay) позволит предотвратить смещение костей запястья в направлении локтевой стороны сустава.

Теносиновиты сухожилий-сгибателей клинически выражены не так ярко, как поражение разгибателей. В клинике может быть выражен запястный туннельный синдром — сдавление срединного нерва отечной синовиальной оболочкой сухожилий в запястном канале — который требует открытого релиза удерживателя сгибателей и теносиновэктомии. Любые костные разрастания на дне запястного канала (связанные с коллапсом костей запястья) необходимо резецировать, а образовавшуюся в ходе такой резекции открытую поверхность костей следует укрыть мягкими тканями.

Нельзя забывать, что клиника поражения срединного нерва у пациентов с ревматоидным артритом может быть вызвана патологией проксимальных отделов верхней конечности или шейного отдела позвоночника, поэтому таким пациентам перед релизом запястного канала всегда следует назначать исследование нервной проводимости и электромиографию.

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит:
(а) На начальных стадиях заболевания на рентгенограмме можно выявить только отек мягких тканей.
(б) Двумя годами позже у этого же пациента мы можем наблюдать уже костные изменения—периартикулярный остеопороз и сужение суставных щелей.
(в) Через пять лет выражены эрозивное поражение и деструкция суставов.

е) Лечение ревматоидного артрита поздней стадии. На поздней стадии заболевания развивающиеся разрывы сухожилий, нестабильность и деформация суставов могут потребовать реконструктивного хирургического лечения.

Разрывы сухожилий-разгибателей редко подлежат реконструкции, удовлетворительного, однако не идеального, результата можно добиться сшиванием дистальной культи сухожилия «бок в бок» с соседним сухожилием, пластикой или перемещением сухожилий.

Разрыв сухожилия длинного сгибателя первого пальца в пределах запястного канала может быть следствием трения сухожилия о дистальный полюс ладьевидной кости или край кости-трапеции — т.н. «повреждение Маннерфельта». Восстановление или пластика сухожилия дают неоднозначные результаты, оптимальным методом лечения подобной проблемы является артродез межфалангового сустава первого пальца с переключением функций движения этого пальца на другие, интактные двигательные структуры.

Проблема деструкции, нестабильности и деформации суставов решается путем их эндопротезирования или артродезирования. Артропластика с использованием силиконовых «спейсеров» характеризуется высокой частотой неудовлетворительных результатов, силикон-индуцированных синовитов и сложностью последующих ревизионных вмешательств, в связи с чем от этого типа операций в настоящее время отказались. Тотальное эндопротезирование лучезапястного сустава металл-полиэтиленовыми протезами является более надежной методикой, однако оно возможно лишь у пациентов с относительно хорошим качеством костной ткани.

Артродез является общепризнанным и наиболее оптимальным методом лечения сопровождающейся болевым синдромом нестабильности лучезапястного сустава. При ревматоидном артрите можно наблюдать спонтанный «артродез» лучезапястного сустава, в такой ситуации достаточно стабилизировать лучезапястный сустав двумя стержнями Штейнманна, которые проводят через вторую и третью пястные кости в дистальный отдел лучевой кости.

В костной пластике обычно нет необходимости, однако если она все же необходима, то в качестве источника можно использовать головку локтевой кости (если последнюю резецируют). У пациентов с относительно хорошим качеством костной ткани такая фиксация стержнями может оказаться неадекватной, у них более предпочтительным будет обычный артродез с фиксацией пластиной. В этой группе пациентов следует подумать об эндопротезировании головки локтевой кости, а не о ее резекции.

Общим правилом является выполнение коррекции деформаций запястья до коррекции деформаций кисти. Артродез лучезапястного сустава на доминирующей руке должен выполняться в положении некоторого разгибания, что позволит обеспечить более высокую силу кистевого хвата, тогда как на недоминирующей руке артродез выполняют в положении некоторого сгибания кисти, что позволит облегчить пациентам уход за промежностью.

Артродез лучезапястного сустава
Артродез лучезапястного сустава по поводу ревматоидного артрита.
Для стабилизации сустава в данном случае использован интрамедуллярный стержень.
Головка локтевой кости резецирована.

- Читать далее "Симптомы остеоартроза лучезапястного сустава и его лечение"

Оглавление темы "Болезни кисти":
  1. Симптомы туберкулеза лучезапястного сустава и его лечение
  2. Симптомы ревматоидного артрита лучезапястного сустава и его лечение
  3. Симптомы остеоартроза лучезапястного сустава и его лечение
  4. Симптомы остеоартроза дистального лучелоктевого сустава и его лечение
  5. Симптомы остеоартроза запястно-пястного сустава и его лечение
  6. Симптомы остеоартроза ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава и его лечение
  7. Симптомы теносиновита, тендовагинита и его лечение
  8. Симптомы ганглия запястья и его лечение
  9. Особенности анатомии запястья
  10. Причины боли в кисти и ее обследование