В большинстве положений предплечья шиловидный отросток лучевой кости находится дистальнее шиловидного отростка локтевой кости; только в положении супинации оба шиловидных отростка находятся примерно на одном уровне. Такое взаимоотношение, называемое вариантностью локтевой кости, может меняться вследствие различных аномалий развития или травм.

Относительное укорочение локтевой кости нередко можно наблюдать при болезни Кинбека. Относительное удлинение ее может быть причиной синдрома вклинения головки локтевой кости (центральная перфорация ТФХК и дальнейшее развитие дегенеративных изменений запястно-локтевого сустава).

а) Дуги запястья Gilula. Описанные известным американским рентгенологом Louis A. Gilula, эти линии являются весьма полезными рентгенологическими признаками, позволяющими судить об анатомии кистевого сустава. Конгруэнтные линии, образованные дистальными концами лучевой/локтевой костей и проксимальным рядом костей запястья, проксимальным и дистальным рядами запястья, меняются при нестабильности сустава запястья, болезни Кинбека и вывихах в области кистевого сустава.

Нормальные угловые взаимоотношения: наклон суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости составляет 22°, в сагиттальной (волярный угол) — 11°, ладьевидно-полулунный угол — 30-65°.

Высота запястья: отношение между расстоянием от дистального края головчатой кости до проксимального края полулунной кости и длиной третьей пястной кости в норме составляет 0,54 ± 0,03. Величина этого отношения меняется в сторону уменьшения при коллапсе запястья (например, при болезни Кинбека и несостоятельности ладьевидно-полулунной связки).

Дистальнее шиловидного отростка лучевой кости находится ладьевидная кость, непосредственно над ней находится зона, называемая анатомической табакеркой — это зона локальной болезненности при различной патологии ладьевидной кости. Болезненность в дистальной части табакерки может свидетельствовать о поражении первого запястно-пястного сустава. Более проксимальная локализация болезненности, на уровне верхушки шиловидного отростка лучевой кости, характерна для болезни Де Кервена. С тыла табакерка ограничена косо расположенным сухожилием длинного разгибателя первого пальца, которое при слишком агрессивных действиях хирурга легко может быть пересечено.

Кости запястья объединены в два ряда, при этом гороховидная кость является как бы «третьей лишней» в этом ансамбле. Ладьевидная кость располагается на пересечении обоих рядов. Она, кость-трапеция и первый луч функционируют практически как единое целое, как «шарнирный стержень», обеспечивая независимые движения первого пальца. Дегенеративные изменения на уровне кистевого сустава чаще всего развиваются в суставах именно этого «стержня».

б) Биомеханика запястья. Сгибание кисти: осуществляется за счет сгибания проксимального и дистального рядов запястья и их локтевой девиации.

Разгибание кисти: осуществляется за счет разгибания проксимального и дистального рядов запястья и их лучевой девиации.

Лучевая девиация: реализуется за счет двух синхронизированных движений. Сначала сгибается проксимальный ряд запястья (для предотвращения блокирования ладьевидной костью пространства между шиловидным отростком лучевой кости и костью-трапецией), дистальный ряд несколько разгибается. Затем ладьевидная кость смещается в локтевую сторону, смещая туда же полулунную и трехгранную кости. Варианты сгибания и скольжения костей запястья относительно костей предплечья у разных людей могут отличаться, в связи с чем выделяют «колонное строение запястья» и «рядное строение запястья».

Локтевая девиация: осуществляется за счет разгибания проксимального ряда костей запястья и некоторого сгибания дистального ряда.

Лучевая и локтевая девиация кисти на 60% обеспечивается движением в суставе запястья и на 40% — в лучезапястном/локтезапястном суставах.

Сгибание-разгибание: в равных долях обеспечивается движениями в суставе запястья и лучезапястном суставе.

в) Объем движений. В норме амплитуда сгибания-разгибания составляет 110-150°, лучевая девиация — 30°, локтевая девиация — 45°. Функциональный объем движений лежит в пределах между 10° сгибания и 30° разгибания.

г) Хирургическая анатомия нервов. Ладонная поверхность костей запястья имеет форму впадины, покрытой сверху связкой запястья, в образованном таким образом костно-фиброзном запястном канале располагаются сухожилия мышц-сгибателей и срединный нерв. При декомпрессии запястного канала, если связка запястья рассекается слишком близко к своему лучевому краю, существует большая опасность повреждения двигательной ветви срединного нерва, иннервирующей все мышцы возвышения большого пальца.

На тыльно-лучевой поверхности запястья в зоне риска находятся расположенные подкожно чувствительные веточки поверхностного лучевого нерва (не забывайте о них при операциях по поводу ганглиев этой локализации, болезни Де Кервена или на первом запястно-пястном суставе). Со стороны локтевого края запястья находится локтевой нерв, расположенной в непосредственной близости от гороховидной кости и крючковидного отростка крючковидной кости. Операции на дистальной трети локтевой кости сопряжены с риском повреждения тыльной ветви локтевого нерва, которая отходит от локтевого нерва примерно на 3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

д) Оссификация костей запястья. Центр оссификации дистального эпифиза лучевой кости появляется примерно в возрасте двух лет, а полное закрытие зоны роста заканчивается к 16-18 годам. В других костях центры оссификации появляются по ходу часовой стрелки (если смотреть с тыла на полностью пронированную, т.е. обращенную ладонью вниз, правую кисть): головчатая (один месяц), крючковидная (один год), трехгранная (2-3 года), полулунная (четыре года), ладьевидная (4-6 лет), трапеция (4-6 лет), трапециевидная (4-6 лет) и гороховидная (8-10 лет).

N.B. У подростков неполностью оссифицированная ладьевидная кость может быть ошибочно принята за признак ладьевидно-полулунной диссоциации.

е) Связки запястья. Наружные связки запястья представляют собой четко ограниченные уплотненные участки капсулы суставов. Ладонные связки запястья прочнее тыльных.

ж) Наружные связки запястья (тыльные):
• Тыльные лучезапястные связки (лучеладьевидная, лучетрехгранная). Разрыв приводит к ладонной нестабильности промежуточного сегмента.
• Тыльная межзапястная связка (связывает трехгранную кость с ладьевидной и трапециевидной). Может использоваться в качестве донорского места при тенодезах, направленных на устранение ладонной ротации ладьевидной кости.

з) Наружные связки запястья (ладонные):
• Лучеладьевидно-головчатая связка. Прикрепляется к ладонной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Является точкой опоры для сгибания ладьевидной кости. При ладонном доступе к ладьевидной кости рассекается и в последующем должна быть полностью восстановлена. Хорошо видна при артроскопии. Старайтесь не повредить зону прикрепления связки при слишком «активной» резекции шиловидного отростка лучевой кости.
• Длинная лучеполулунная связка. Предотвращает ладонную дислокацию полулунной кости.
• Связка Testut (лучеладьевидно-полулунная). Является на самом деле синовиальной складкой и не выполняет никакой стабилизирующей функции. Используется в качестве артроскопического ориентира для локализации ладьевидно-полулунной связки.
• Короткая лучеполулунная связка. Соединяет локтевой край дистального эпифиза лучевой кости с полулунной костью, с локтевой стороны соединяется с полулунно-локтевой связкой.
• Запястно-локтевая связка. Состоит из головчато-локтевой, полулунно-локтевой и трехгран-но-локтевой порций. Соединяется с волокнами ладонной лучеполулунной связки (образуя передний край ТФХК). Волокна трехгранно-локтевой связки сплетаются с глубокими волокнами канала сухожилия локтевого разгибателя кисти (которые также участвуют в образовании ТФХК).

и) Пространство Пуарье. Участок послабления в капсульно-связочном аппарате между полулунной костью и суставом запястья, через который происходит вывих полулунной кости в ладонную сторону.

к) Внутренние (межкостные) связки:
• Ладьевидно-полулунная межкостная связка: С-образной формы, наиболее мощная со стороны тыла запястья.
• Полулунно-трехгранная связка: С-образной формы, наиболее мощная со стороны ладонной поверхности запястья.
• Головчато-крючковидная, трапецие-головчатая, трапецие-трапециевидная связки.

л) Кровоснабжение запястья. На уровне запястья находятся тыльная и ладонная артериальные дуги кисти, являющиеся продолжением лучевой, локтевой и передней межкостной артерий. Костные трансплантаты на ножках из этих артерий могут использоваться для реваскуляризации ладьевидной и полулунной кости.

- Читать далее "Причины боли в кисти и ее обследование"

1. Симптомы туберкулеза лучезапястного сустава и его лечение
2. Симптомы ревматоидного артрита лучезапястного сустава и его лечение
3. Симптомы остеоартроза лучезапястного сустава и его лечение
4. Симптомы остеоартроза дистального лучелоктевого сустава и его лечение
5. Симптомы остеоартроза запястно-пястного сустава и его лечение
6. Симптомы остеоартроза ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава и его лечение
7. Симптомы теносиновита, тендовагинита и его лечение
8. Симптомы ганглия запястья и его лечение
9. Особенности анатомии запястья
10. Причины боли в кисти и ее обследование