Причины боли в лучезапястном суставе, запястье и их обследование

Что бы мы с вами ни делали своими руками, какой бы работой ни занимались, наши кисть и лучезапястный сустав всегда работают вместе как единое целое. Кисть не смогла бы выполнять широкий объем движений без соответствующих движений в лучезапястном суставе. Потеря подвижности лучезапястного сустава в значительной мере ограничивает манипулятивные возможности первого и остальных пальцев кисти, а болевой синдром в лучезапястном суставе делает невозможной полноценную функцию кистевого хвата.

Заболевания лучезапястного сустава и кисти зачастую взаимосвязаны и поэтому с клинической точки зрения их всегда необходимо рассматривать вместе.

Боль может локализоваться по лучевому краю запястья (например, при болезни Де Кервена и ризартрозе), локтевому краю запястья (при дегенеративном поражении дистального лучелоктевого сустава и гороховидно-трехгранного сустава) или на тыле запястья (остеоартроз лучезапястного сустава, болезнь Кинбека или скрытый ганглий тыла запястья).

Ограничение объема движений пациенты обычно не замечают до тех пор, пока сгибание и разгибание кисти не становится ограниченным в достаточно значительной степени. Потерю ротационных движений пациенты, наоборот, замечают достаточно быстро, поскольку при этом начинает страдать функция кисти.

Отек в области запястья может свидетельствовать о поражении суставов или сухожильных влагалищ.

Деформация запястья, если не брать во внимание травмы или парез лучевого нерва, является достаточно поздним симптомом. Необходимо выяснить, ограничена ли деформация какой-то определенной зоной (например, избыточно выстоящая головка локтевой кости, свидетельствующая о подвывихе в дистальном лучелоктевом суставе) или захватывает сустав целиком [прогрессирующая лучевая девиация кисти при ревматоидном артрите (РА)].

Нарушение функции касается в первую очередь кисти, хотя пациенты могут понимать, что проблема заключается в лучезапястном суставе.

Щелчки в суставе наблюдаются достаточно часто и, как правило, не имеют диагностической ценности; если они становятся болезненными и сопровождаются снижением силы кисти, то это может свидетельствовать о нестабильности.

Кости кисти и запястья

Видео нормальной анатомии костей кисти

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

а) Признаки патологии запястья и лучезапястного сустава. Исследование функции лучезапястного сустава нельзя считать полным без осмотра локтевого сустава, предплечья и кисти. При клиническом осмотре нужно полностью освободить от одежды обе верхние конечности.

б) Осмотр. Кожные покровы осматриваются на предмет рубцов. В сравнении осматривают оба лучезапястных сустава и предплечья для исключения деформаций. Если при осмотре выявляется отек, необходимо определить диффузный он или ограничен, например, одним из сухожильных влагалищ. Осмотрите обе кисти и пальцы для выявления возможной патологии.

Положение лучезапястного сустава в состоянии покоя и при движениях меняется в зависимости от положения кисти и пальцев. Эти особенности рассматриваются в соответствующих разделах следующей главы.

в) Пальпация запястья и лучезапястного сустава. При четком понимании поверхностной анатомии запястья его пальпация позволяет получить весьма ценную диагностическую информацию. Пальпаторно необходимо четко локализовать зоны болезненности и различные анатомические ориентиры и сравнить их с противоположным, здоровым запястьем.

Локальная болезненность может иметь диагностическое значение, например, при болезни Де Кервена (верхушка шиловидного отростка лучевой кости), переломе ладьевидной кости (анатомическая табакерка), остеоартрозе запястно-пястного сустава (основание первой пястной кости), болезни Кинбека (проекция полулунной кости), поражении треугольного фиброзно-хрягцевого комплекса (сразу же дистальнее головки локтевой кости) и изолированном теносиновите любого из сухожилий в области запястья. Одновременно при пальпации можно отметить повышение местной температуры кожи.

При необычном избыточном выстоянии головки локтевой кости в области тыла запястья попытайтесь вправить ее, просто надавив на нее: если головка локтевой кости легко вправляется и смещается обратно, дистальный лучелоктевой сустав нестабилен (данный симптом носит название «симптома клавиши»).

Болезненые точки запястья
Болезненные точки в области запястья:
(а) Верхушка шиловидного отростка лучевой кости.
(б) Анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны (в) сухожилием короткого разгибателя первого пальца,
а с локтевой стороны (г) сухожилием длинного разгибателя первого пальца;
(д) сухожилия разгибателя пальцев и (в) головка локтевой кости.

г) Движения. Пассивные движения. Для сравнения объема разгибания в лучезапястных суставах пациент складывает кисти вместе ладонями другу к другу, а затем поднимает локти. Аналогичным образом оценивается сгибание в лучезапястных суставах. Лучевая и локтевая девиация кисти оцениваются в положении, когда ладони обращены вверх или вниз, а пронация и супинация — в положении с согнутыми под прямым углом и прижатыми к телу локтями.

При оценке объема пассивных движений следует обращать внимание на появления каких-либо «щелчков», которые могут свидетельствовать о той или иной форме нестабильности запястья.

Активные движения. Попросите пациента сначала максимально разогнуть кисть, а потом согнуть ее, затем отвести вправо и влево (лучевая и локтевая девиация). Активная пронация и супинация оцениваются при плотно прижатых к телу локтях. Для оценки силы мышц все те же движения повторяют с сопротивлением. Наконец, оценивается сила хвата кисти, для чего предпочтительней пользоваться механическим динамометром. Снижение силы может быть следствием болевого синдрома, разрыва сухожилий или слабости соответствующих мышц.

Нормальный объем движений в лучезапястном суставе
Нормальный объем движений. Объем разгибания из нейтрального положения несколько меньше объема сгибания.
Большую часть действий кисть выполняет в положении локтевой девиации, нормальный объем лучевой девиации может составлять всего лишь 15°.
Оценка объема движений в лучезапястном суставе
(а-е) Оценка движений в лучезапястном суставе: сгибания, разгибания, локтевой девиации, лучевой девиации, пронации и супинации.
Оценка пронации и супинации осуществляется в положении сгибания предплечий в локтевых суставах.
(ж, з) Представлен способ оценки объема сгибания и разгибания в лучезапястных суставах, позволяющий одновременно сравнить друг с другом оба сустава.

д) Провокационные пробы. Для оценки стабильности суставов запястья используют специальные провокационные пробы. Полулунно-трехгранный сустав оценивают путем захвата пальцами одной руки полулунной кости, а другой — гороховидно-трехгранного комплекса и смещения костей друг относительно друга: боль или щелчки при выполнении этой пробы свидетельствуют о несостоятельности полулунно-трехгранной связки. Гороховидно-трехгранный сустав оценивают путем смещения гороховидной кости относительно трехгранной в лучевую сторону.

Стабильность полулунно-ладьевидного сустава оценивается путем сильного нажатия на ладонную поверхность бугорка ладьевидной кости при одновременном отведении и приведении кисти: боль или щелчки при отведении кисти (лучевой девиации) являются патологией. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс оценивают путем компрессии локтевого края лучезапястного сустава и сгибания и разгибания его. Стабильность дистального лучелоктевого сустава оценивается путем фиксации лучевой кости и смещения по отношению к ней головки локтевой кости вверх и вниз. Об этих пробах мы еще раз упомянем в разделе, посвященном нестабильности запястья.

Боль в области лучезапястного сустава и запястья
(а) Болезненность в области верхушки шиловидного отростка локтевой кости позволяет заподозрить болезнь Де Кервена
(тендовагинит общего влагалища сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы первого пальца).
Подтвердить этот диагноз помогает проба Финкельштейна: кисть пациента удерживают так, чтобы первый палец был плотно прижат к ладони,
и в этом положении выполняют максимальную локтевую девиацию. Если в этот момент в области пораженного сухожильного футляра возникает острая боль, проба считается положительной.
(б) Болезненность в области анатомической табакерки типична для переломов ладьевидной кости.
(в) Болезненность дистальнее головки локтевой кости может проявлением тендинита локтевого разгибателя кисти.

е) Рентгенография. Стандартом является рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях. На этих рентгенограммах обращают внимание на положение и форму отдельных костей запястья и на расстояния между ними. Затем оценивают ширину суставной щели, обращая при этом особое внимание на лучезапястный сустав и запястно-пястный сустав первого пальца. Стандартом также является рентгенография лучезапястного сустава в среднепронационном положении с согнутым до 90° локтевым суставом, для сравнения можно выполнять одновременно рентгенографию обоих лучезапястных суставов.

Для выявления переломов ладьевидной кости и нестабильности запястья используют специальные проекции. В некоторых случаях для диагностики нестабильности применяют динамическую флюороскопию лучезапястных суставов.

ж) Артрография. Запястье включает в себя три отдельных сустава: лучезапястный сустав, дистальный лучелоктевой сустав и сустав запястья. Артрография позволяет выявить наличие дефектов треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок.

з) Компьютерная томография. КТ считается идеальным методом оценки конгруэнтности дистального лучелоктевого сустава, диагностики переломов крючковидного отростка крючковидной кости, оценки выраженности деформации ладьевидной кости при ее неправильно сросшихся и несросшихся переломах перед их оперативным лечением.

Рентгенография лучезапястного сустава и запястья
Рентгенография лучезапястного сустава и запястья. Обратите внимание на нормальные форму и расположение костей запястья:
(а) ладьевидная кость, (б) полулунная кость, (в) трехгранная кость с накладывающейся на нее гороховидной костью,
(г) кость-трапеция, (д) трапециевидная кость, (е) головчатая кость, (ж) крючковидная кость.

и) Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ эффективна в отношении диагностики вторичных изменений, связанных с переломами ладьевидной кости, асептического некроза полулунной кости (болезнь Кинбека), скрытых тыльных ганглиев и внутрикостных ганглиев запястья. Толщина среза может оказаться слишком большой и не позволит выявить повреждения наиболее тонких анатомических образований, например полулунно-трехгранной связки, ладьевидно-полулунной связки и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. МР-артрография позволяет увеличить чувствительность метода.

к) Радионуклидное сканирование. Очаги повышенного накопления изотопа могут наблюдаться при остеоид-остеоме, скрытых переломах ладьевидной кости или ранних дегенеративных изменениях сустава.

л) Флюороскопия. Флюороскопическое динамическое исследование может оказаться информативным в диагностике некоторых типов нестабильности запястья.

м) Артроскопия. Операция выполняется в условиях дистракции лучезапястного сустава грузом, фиксированным к пальцам кисти с помощью сетчатых «ловушек», в полость сустава вводится физиологический раствор и сустав осматривают из нескольких портов: в области лучезапястного сустава, локтезапястного сустава и сустава запястья. Артроскопия позволяет диагностировать и в ряде случаев выполнить необходимые реконструктивные вмешательства при разрывах связок, дефектах суставного хряща, дегенеративных изменениях, скрытых ганглиях синовиальной оболочки и повреждениях треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Анатомия лучезапястного сустава

Учебное видео анатомии лучезапястного сустава и его связок

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Читать далее "Типы врожденных аномалий лучезапястного сустава и кисти"

Оглавление темы "Болезни локтевого и лучезапястного суставов":
  1. Симптомы бурсита локтевого сустава - локтя студента
  2. Показания и техника артроскопии локтевого сустава
  3. Показания для эндопротезирования локтевого сустава и его результаты
  4. Показания для артродеза локтевого сустава и его результаты
  5. Особенности анатомии локтевого сустава
  6. Причины боли в лучезапястном суставе, запястье и их обследование
  7. Типы врожденных аномалий лучезапястного сустава и кисти
  8. Симптомы лучевой дисплазии и ее лечение
  9. Симптомы локтевой дисплазии и ее лечение
  10. Симптомы врожденной аномалии кисти и пальцев руки