Причины боли в кисти и ее обследование

Кисть во всех смыслах является посредником между нами и окружающим нас миром. Именно уникальные способности нашей кисти, дающие возможность осуществления самых разнообразных движений, и высокая острота тактильных ощущений, отличают нас от других живущих на этой планете существ.

Мы можем считать, что кисть — это всего лишь очень сложный инструмент, однако она также является органом общения, используемым для выражения самых разных эмоций человека — от тревоги и страха до покорности и беспомощности, презрения и ненависти, решительности и самообладания или чувствительности и любви. О наших кистях мы заботимся гораздо больше, чем о любой другой части тела, и когда с ними происходит что-то неладное, мы очень быстро, на самых ранних стадиях, замечаем это.

а) Симптомы болезни кисти. Боль может локализоваться в области ладони, суставов большого или других пальцев кисти. Однако также нельзя забывать, что источником неопределенного болевого синдрома в кисти могут быть заболевания шеи, плечевого сустава или средостения.

Деформация может развиться остро (например, вследствие разрыва сухожилия) или формироваться постепенно (что позволяет предположить наличие костной или суставной патологии, контрактуры мягких тканей или поражение нервных стволов верхней конечности).

Отек кисти может быть локализованным (который в сочетании с пульсирующей болью практически всегда является признаком инфекции) или может наблюдаться одновременно в области нескольких суставов. Необходимо уточнить у пациента, является ли этот отек постоянным или он периодически исчезает, насколько долго существует отек.

Чувствительные и двигательные нарушения в кисти является четкими признаками неврологических расстройств. Точная локализация таких нарушений позволит нам уверенно судить об уровне поражения.

Нарушение функции может проявляться в различной форме. Пациент может испытывать трудности в обращении со столовыми приборами, при удерживании чашки или стакана, использовании дверной ручки (или трости), одевании или отправлении физиологических потребностей. Немаловажны нарушения функции кисти, возникшие вследствие чувствительных нарушений.

Функции кисти
Функция кисти.
(а) Щипковый хват, (б) использование ключа,
(в) удерживание ручки, (г) широкий и (е) силовой хват.

б) Признаки. Обе верхние конечности необходимо осматривать в сравнении. Прежде чем перейти к осмотру кистей, бегло осмотрите и оцените объем движений в плечевых и локтевых суставах. Также уточните у пациента, какая рука у него является доминирующей. Беглый осмотр займет всего несколько минут. Полноценное обследование требует большего терпения и внимательного отношения к деталям.

в) Осмотр кисти. Обратите внимание на то, как пациент кладет кисти и как пользуется ими во время беседы: та или иная постановка кисти может свидетельствовать о поражении нервов или сухожилий. Попросите пациента положить обе кисти на стол перед вами ладонями сначала вверх, а потом вниз. На коже кистей могут быть рубцы, кожа может иметь необычный цвет, может быть сухой или влажной, покрытой волосами или гладкой.

Складчатость и деформация кожи ладонной поверхности кисти, распространяющаяся иногда на один из пальцев, является основным клиническим признаком контрактуры Дюпюитрена. При осмотре необходимо обратить внимание на любые деформации пальцев и наличие любых опухолевидных образований на кисти. Источником припухлости может быть подкожная клетчатка, сухожильные влагалища или суставы кисти.

Не забывайте об оценке состояния ногтей — они могут иметь признаки атрофии или какого-либо другого поражения: например, ногти могут поражаться при псориазе, который нередко сопровождается типичной артропатией, «бороздчатый» ноготь — достаточно яркий симптом, свидетельствующий о наличии ганглия в области ногтевого ложа.

При множественном поражении суставов обратите внимание на то, какие суставы поражены. Для ревматоидного артрита характерно поражение проксимальных суставов — пястно-фаланговых (ПФС) и проксимальных межфаланговых (ПМФС), тогда как при остеоартрозе в основном поражаются дистальные межфаланговые суставь (ДМФС).

Сравните состояние возвышений больших пальцев обеих кистей, нет ли гипотрофии мышц одного из тенаров (признак дисфункции срединного нерва). Позиция кисти в различных положениях. Осматривая кисти пациента, обратите внимание на то, как они ведут себя в различных ситуациях. В норме при повороте кистей ладонями вверх пальцы за счет сгибания в ПФС образуют плавных каскад, при этом величина сгибания пальцев постепенно увеличивается от 30° у указательного пальца до почти 70° у мизинца.

Межфаланговые суставы пальцев в этом положении также согнуты и величина сгибания также увеличивается от указательного пальца к мизинцу. При повороте кисти ладонью вниз пальцы несколько выпрямляются, но вновь образуют плавный каскад, при этом опять же разгибание в большей степени выражено у указательного пальца и в меньшей—у мизинца. При нарушении такого каскада можно предположить наличие повреждения или контрактуры сухожилий. Если нормальный каскад пальцев сохранен, однако активные движения в них невозможны, следует подозревать повреждение нервов.

Также обратите внимание на зависимость положения пальцев кисти от положения лучезапястного сустава. В норме при сгибании кисти пальцы непроизвольно стремятся выпрямиться, а при разгибании кисти пальцы несколько сгибаются. При контрактурах длинных сгибателей пальцев в момент разгибания кисти за счет тяги сгибателей пальцы будут сгибаться значительно больше.

Пассивный тенодез
Пассивный тенодез.
Обратите внимание на положение пальцев при сгибании (а) и разгибании (б) кисти.

г) Пальпация кисти. При пальпации обращают внимание на температуру и текстуру кожи, также оценивают характер пульса на лучевой артерии. Определяемые при пальпации припухлость или опухолевидное образование могут локализоваться в толще подкожной клетчатки, в сухожильных влагалищах, в суставах или костях. При наличии узлового образования необходимо определить, связано ли оно с находящимся рядом сухожилием или его влагалищем, для чего сгибают и разгибают соответствующий палец.

Также это позволит определить, сохранена ли плавность скольжения сухожилия в своем футляре или палец «застревает» в положении сгибания и разгибается только с характерным щелчком (эффект «щелкающего пальца»). При выявлении болезненности при пальпации по возможности необходимо четко локализовать эту болезненность и определить ее принадлежность к конкретному анатомическому образованию.

д) Оценка движений кисти. Пассивные движения. Рекомендуется начать с оценки объема именно пассивных движений, потому что таким образом у вас будет возможность убедиться в подвижности всех суставов пальцев кисти еще до того, как пациент покажет вам, как он может двигать своими пальцами. Большой и остальные пальцы кисти исследуют по очереди, результаты исследования фиксируют в истории болезни. При этом обращают внимание, возникают ли при движениях болевые ощущения.

Некоторый объем переразгибания в ПФС кисти (оценивают путем нажатия на каждый палец и разгибания его до предела) является нормальным, однако если такое переразгибание превышает 90°, то это свидетельствует о генерализованной гипермобильности суставов. Диагноз можно подтвердить путем оценки степени разгибания других суставов, например большого пальца, локтевых и коленных.

Активные движения. Попросите пациента положить кисти на стол ладонями вверх и полностью выпрямить пальцы, а затем полностью согнуть пальцы в кулак. Если какой-то палец отстает от остальных, то это сразу бросится в глаза, однако при этом еще предстоит выяснить, чем обусловлено такое состояние пальца — контрактурой суставов, нарушением функции сухожилия или неврологическим дефектом. Необходимо оценить объем активных движений отдельно в ПФС, ПМФС и ДМФС.

Отведение и приведение. В положении разгибания ПФС допускаются боковые движения пальцев в плоскости кисти, связано это с тем, что в этом положении коллатеральные связки ПФС в некоторой степени расслаблены. Разведение пальцев в стороны называется отведением, а возвращение их в нейтральное положение, когда пальцы касаются друг друга,—приведением. Для оценки силы активного отведения пальцев пациента просят с силой развести пальцы и удерживать их в этом положении, исследующий при этом берет кисти пациента и сближает их так, чтобы мизинцы коснулись другу друга, и стремится вернуть пальцы в исходное, нейтральное положение.

Более слабая (недоминирующая) кисть обычно «сдается» первой, однако если эта разница оказывается значительной, то это может служить признаком слабости отводящей мышцы, — один из симптомов дисфункции локтевого нерва или корешка Т1.

Оценка объема движений кисти
Объем активных движений:
(а) Полное разгибание. (б) Полное сгибание.
(в) Оценка силы отводящих мышц мизинцев: пациента просят развести пальцы кистей и удерживать их в таком положении,
исследующий захватывает кисти пациента так, как показано на фото, и медленно сближает их так,
чтобы кончики мизинцев уперлись друг в друга.
Если на одной из кистей отводящая мышца слабее, интервал между соответствующим мизинцем и безымянным пальцем на этой кисти сомкнется.

Движения большого пальца. Свободу и номенклатуру движений большого пальца можно назвать несколько необычными, поскольку они представляют собой комбинированные движения в первом запястно-пястном (ЗПС) и первом ПФС. В положении кисти ладонью кверху можно оценить шесть типов движений большого пальца:
• Разгибание (боковое движение в плоскости ладони)
• Отведение (движение пальца вверх в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони)
• Приведение (прижатие большого пальца к ладони)
• Сгибание (прижатие пальца к боковой поверхности ладони)
• Противопоставление (касание большим пальцем кончиков других пальцев)
• Ретропозиция (отведение пальца назад за пределы плоскости ладони).

Слабость приводящих мышц (оценивается путем нажатия со стороны ладони на приведенный большой палец) является одним из главных признаков дисфункции срединного нерва. При достаточно длительном ее течении также может иметь место гипотрофия мышц тенара.

Боль, деформация и ограничение подвижности основания большого пальца (первого ЗПС) являются частыми симптомами остеоартроза.

Оценка гипермобильности суставов
Гипермобильность суставов (а) пальцев, (б, в) большого пальца.
Оценка движений большого пальца кисти
Движения большого пальца.
Следуя описанному ниже алгоритму, вы без труда оцените объем движений большого пальца во всех плоскостях:
(а) прижмите кисть пациента к столу и попросите «отвести большой палец в сторону» (разгибание),
(б) «показать большим пальцем на потолок» (отведение),
(в) «прижать мой палец к ладони» (приведение) и (г) «коснуться большим пальцем мизинца» (противопоставление).

е) Оценка функции мышц и сухожилий кисти. Сгибание пальцев кисти осуществляется главным образом за счет глубокого сгибателя пальцев (ГСП) и поверхностного сгибателя пальцев (ПСП), эти мышцы также способствуют сгибанию ПФС, однако основн ыми сгибателями ПФС является собственные мышцы кисти. Общую силу мышц-сгибателей можно оценить, попросив пациента несколько согнуть пальцы и попробовать их выпрямить, однако каждую из мышц-сгибателей можно оценить отдельно друг от друга.

Для оценки глубокого сгибателя конкретного пальца ПМФС этого пальца выпрямляют и удерживают в положении разгибания, а пациента просят согнуть дистальную фалангу пальца.

Для оценки поверхностного сгибателя сначала необходимо «выключить» из движения глубокий сгибатель, в противном случае нельзя будет сказать, за счет какой из мышц осуществляется сгибание ПМФС. Для этого все пальцы, за исключением исследуемого, выпрямляют и удерживают в положении полного разгибания. Поскольку сухожилия глубокого сгибателя пальцев начинаются от одного мышечного брюшка, такой маневр «выключит» глубокий сгибатель из участия в сгибании исследуемого пальца.

После этого пациента просят согнуть исследуемый палец, на этот раз сгибание будет осуществляться только за счет поверхностного сгибателя. Из этого правила есть два исключения: у мизинца иногда отсутствует независимый от других пальцев поверхностный сгибатель, а у указательного пальца иногда есть собственный глубокий сгибатель, который невозможно «выключить» описанным выше способом. В таком случае функцию поверхностного сгибателя оценивают путем активного сгибания пальца с сопротивлением в положении полного сгибания в ПФМС и полного разгибания в ДМФС (в положении щипка) — такое положение палец может принимать только при наличии интактного и полностью функционального поверхностного сгибателя.

Первый палец имеет только один межфаланговый сустав, поэтому функцию длинного сгибателя первого пальца оценивают путем стабилизации ПФС большого пальца и попросив пациента согнуть дистальную фалангу пальца.

Для оценки функции длинных разгибателей пальцев пациента просят полностью разогнуть пальцы в ПФС. Невозможность такого движения свидетельствует о неврологическом дефиците или о повреждении сухожилий. Иногда сухожилие разгибателя может просто «соскальзывать» с ПФС в межпястную борозду (довольная частая картина при ревматоидном артрите).

Собственные мышцы кисти (червеобразные и межкостные) обладают уникальной способностью осуществлять сгибание в ПФС при одновременном разгибании межфаланговых суставов (т.е. выключая из работы длинные сгибатели пальцев). Попросите пациента выпрямить пальцы при согнутых ПФС (положение «клюв утконоса»). Межкостные мышцы также ответственны за отведение и приведение пальцев.

Оценка функции мышц кисти
Оценка функции: (а) Глубокого сгибателя пальцев, (б) поверхностного сгибателя пальцев,
(в) глубокого сгибателя указательного пальца, (г) поверхностного сгибателя указательного пальца.

к) Сила хвата. Силовой хват является важным показателем функции кисти и лучезапястного сустава. Боль в области запястья неминуемо приводит к снижению силы кисти. Нарушение функции пальцев кисти вследствие болевого синдрома, ограничения подвижности, нестабильности или снижения силы мышц приведет также и к снижению силы хвата. Силу хвата измеряют при помощи механического динамометра. Если такового в распоряжении нет, то о силе хвата можно косвенно судить, попросив пациента сжать частично раздутую манжету сфигмоманометра (в норме человек легко сжимает манжету до давления 150 мм рт.ст.). Силу щипкового хвата также измеряют с помощью специального измерительного устройства.

л) Неврологическое обследование. Если пациент жалуется на онемение, покалывание или слабость в кисти, а также при любого рода травме, показано полное неврологическое обследование верхних конечностей с оценкой силы мышц, рефлексов и чувствительности. Более тщательное обследование включает оценку тактильной чувствительности с помощью нити, способности различать два точечных раздражителя, вибрационной чувствительности, проприцептивной чувствительности и стереогноза.

м) Функциональные пробы по оценке кисти. В конечном счете имеет значение лишь функция кисти как единого целого, пациенты зачастую приспосабливаются справляться со своими дефектами путем порой весьма удивительного видоизменения привычных нам движений. Функцию субъективно можно оценить с помощью заполняемых самими пациентами опросников, однако более надежными считаются объективные функциональные пробы. Существует несколько типов хвата, которые можно оценить, попросив пациента выполнить несколько заданий: взять гвоздь (тонкий хват), удержать лист бумаги (щипковый хват), удержать ключ (боковой хват), удержать ручку (зажимной хват), удержать ручки сумки (крючковидный хват), удержать стакан (широкий хват) и удержать рукоятку молотка (силовой хват).

Стереогноз оценивают с помощью теста Моберга. Пациента просят с закрытыми глазами брать и складывать в коробку некоторое число небольших предметов, пациент в течение короткого времени должен идентифицировать эти предметы, задание повторяют с другой, «здоровой», рукой и сравнивают полученные результаты.

У каждого пальца свои, свойственные ему, задачи. Большой и указательный пальцы используются при щипковом хвате. Указательный палец кроме того является немаловажным органом чувств. Небольшая потеря подвижности большого значения иметь не будет, однако если будет нарушена его чувствительность, то пациент возможно вообще не сможет пользоваться этим пальцем. Средние пальцы используются для управления положением предметов в ладони. Безымянный палец и мизинец принимают участие в силовом хвате. Таким образом любое ограничение подвижности пальцев в значительной мере отразится на функции кисти в целом.

Пациенты достаточно плохо переносят ограничение подвижности мизинца, тогда как его нестабильность доставляет значительно меньше проблем. Функция противопоставления наиболее актуальна для большого и указательного пальцев.

При тяжелом запястном туннельном синдроме (компрессии срединного нерва) в значительной мере страдает ловкость движений пальцев, что связано со снижением силы мышц тенара, нарушением тактильной чувствительности, стереогноза и проприоцепции.

Оценка чувствительности кисти
Оценка чувствительности кисти.
(а) Легкое прикосновение, (б) покалывание.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Болезни кисти":
  1. Симптомы туберкулеза лучезапястного сустава и его лечение
  2. Симптомы ревматоидного артрита лучезапястного сустава и его лечение
  3. Симптомы остеоартроза лучезапястного сустава и его лечение
  4. Симптомы остеоартроза дистального лучелоктевого сустава и его лечение
  5. Симптомы остеоартроза запястно-пястного сустава и его лечение
  6. Симптомы остеоартроза ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава и его лечение
  7. Симптомы теносиновита, тендовагинита и его лечение
  8. Симптомы ганглия запястья и его лечение
  9. Особенности анатомии запястья
  10. Причины боли в кисти и ее обследование